中国医科大学病理生理学第九版课件03-第三章-水、电解质代谢紊乱-1

作者:陆大祥单位:暨南大学医学院第三章水、电解质代谢紊乱目录第一节水、钠代谢紊乱第二节钾代谢紊乱第三节镁代谢紊乱第四节钙磷代谢紊乱重点难点掌握1.低渗性、高渗性和等渗性脱水概念、原因和机制及其对机体的影响2.水肿的概念、分类、发病机制、各类水肿的特点及其对机体的影响3.高钾血症和低钾血症对机体的影响，尤其是对骨骼肌的影响，包括超极化阻滞和去极化阻滞的概念和机制；对心肌电生理特性的影响，包括心电图变化和机制重点难点掌握4.水、钠代谢障碍的分类5.高钾血症和低钾血症的概念、原因和机制6.镁代谢紊乱（高镁血症和低镁血症）的概念、原因、机制及其对机体的影响7.钙磷代谢紊乱的概念、原因、机制及其对机体的影响熟悉1.正常的水、钠平衡和调节2.水中毒概念、原因和机制及其对机体的影响3.钾的正常代谢和调节4.镁的正常代谢和调节5.钙磷的正常代谢、调节和功能重点难点了解了解各类水、钠、钾、镁和钙磷代谢紊乱防治的病理生理原则重点难点水、钠代谢紊乱第一节（一）体液的容量和分布体液（bodyfluid）：体内的水和溶解在其中的物质病理生理学（第9版）一、正常水、钠平衡体液的容量（volume）化学成分（composition）渗透压（osmoticpressure）分布（distribution）不同人群的体液容量全身体液量（%）成年男性全身体液量（%）成年女性全身体液量（%）未成年人正常605070瘦706080胖504260病理生理学（第9版）成人体液总量（totalbodywater，TBW）占体重的60%，其中细胞内液细胞外液组织间液血浆1140%组织间隙15％病理生理学（第9版）跨细胞液（第三间隙液）1％细胞内、外液的主要电解质成分细胞内液组织间液血浆mmol/LmEq/Lmmol/LmEq/Lmmol/LmEq/LNa＋1010145145141141K＋160160444.14.1Ca2＋微量微量1.532.55Mg2＋17.535121.53Cl-33115115103103HCO3-8830302727HPO42-701401212SO42-550.510.51有机酸55蛋白质116病理生理学（第9版）体液中主要的电解质含量病理生理学（第9版）（二）体液的渗透压和水的交换1.血浆的渗透压290~310mmol/L之间2.水的交换（1）细胞内外水的运动水自由通过蛋白质、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通过病理生理学（第9版）（三）体液的渗透压和水的交换2.水的交换（2）血管内外水的运动蛋白质等大分子物质受限，水和电解质自由交换（三）体液的渗透压和水的交换每日最低尿量500ml呼吸道失水350ml皮肤不显性蒸发500ml粪便含水150ml生理需水量1500ml病理生理学（第9版）（四）水的生理功能1.促进物质代谢2.调节体温3.润滑作用4.以结合水的形式存在，发挥其复杂的生理功能（五）钠的生理功能维持体液的渗透压和酸碱平衡参与细胞动作电位的形成病理生理学（第9版）小儿水电解质代谢的特点体液占体重百分比明显比成人高体液总量（％）细胞内液（％）组织间液（％）血浆（％）成人6040155儿童6540205婴儿7040255新生儿8035405病理生理学（第9版）小儿水电解质代谢的特点正常婴幼儿电解质含量是年龄越小，Na＋含量越多，而K＋、Ca2＋、P2＋的则是年龄越小，含量越少，Cl－的含量不稳定肾的调节功能不够成熟中枢神经系统发育不够健全病理生理学（第9版）（六）水与钠平衡的调节1.渴感（thirst）口渴中枢细胞外液渗透压血容量渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感病理生理学（第9版）（六）水与钠平衡的调节2.抗利尿激素（ADH）细胞外液渗透压↑有效循环血量↓渗透压感受器ADH↑肾重吸收水↑细胞外液量↑渗透压↓容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素病理生理学（第9版）（六）水与钠平衡的调节ADH的作用机制病理生理学（第9版）（六）水与钠平衡的调节3.醛固酮（aldosterone）有效循环血量↓醛固酮↑低血Na+高血K+肾重吸收Na+↑H2O↑细胞外液量↑病理生理学（第9版）（六）水与钠平衡的调节致密斑病理生理学（第9版）（六）水与钠平衡的调节4.心房钠尿肽的调节作用心房钠尿肽（ANP）强大的利钠利尿作用拮抗肾素-醛固酮系统的作用ANP显著减轻失水或失血时血浆中ADH水平增高的程度病理生理学（第9版）脱水（dehydration）低渗性高渗性等渗性水过多（waterexcess）水中毒水肿低容量性低钠血症血清Na+浓度＜135mmol/L低容量性高钠血症血清Na+浓度＞150mmol/L正常血钠性水紊乱（水中毒）二、水、钠代谢紊乱的分类病理生理学（第9版）三、脱水（一）低渗性脱水（hypotonicdehydration）低渗性脱水=低容量性低钠血症（hypovolemichyponatremia）失钠＞失水血清Na+浓度＜135mmol/L血浆渗透压＜290mmol/L概念病理生理学（第9版）原因钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排丢失过多•胃肠道丢失•肾性失钠•皮肤丢失液体积聚在第三间隙重要条件：只注意补充水，忽略了补钠病理生理学（第9版）影响失Na+＞失水细胞渗透压↑无渴感水移入细胞细胞外液量↓组织液↓脱水征ADH↓肾重吸收水↓尿量正常（早期）脑细胞肿胀淡漠嗜睡血容量↓ADH↑肾血流量↓醛固酮↑尿少、氮质血症尿Na+↓脉速、血压↓、动脉萎陷血[Na+]↓血渗透压↓病理生理学（第9版）细胞外液对病人的主要威胁循环衰竭低渗性脱水的主要脱水部位影响病理生理学（第9版）防治的病理生理基础轻、中度补生理盐水（机体排水量大于排Na+量）重度补少量高渗盐水（减轻细胞水肿）病理生理学（第9版）（二）高渗性脱水（hypertonicdehydration）高渗性脱水=低容量性高钠血症（hypovolemichypernatremia）失水＞失钠血清Na+浓度＞150mmol/L血浆渗透压＞310mmol/L概念病理生理学（第9版）原因入量不足•水源断绝•丧失口渴感•进食困难丢失过多•大量出汗•呼吸道蒸发•尿崩症和渗透性利尿•肠道失液（部分婴幼儿腹泻）病理生理学（第9版）失水＞失Na+渴中枢口渴血容量↓脉速，血压↓皮肤蒸发↓脱水热细胞外液量↓细胞外液渗透压↑细胞内脱水中枢神经功能障碍幻觉，躁动↓ADH↑↓肾重吸收水↑尿少，比重高血[Na+]↑血浆渗透压↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多影响病理生理学（第9版）细胞外液高渗主要脱水部位细胞内液减少高渗性脱水的主要脱水部位影响病理生理学（第9版）防治的病理生理基础及时补水适当补钠36病理生理学（第9版）（三）等渗性脱水（isotonicdehydration）失钠=失水血清Na+浓度135～150mmol/L血浆渗透压290～310mmol/L概念病理生理学（第9版）丢失等渗液•胃肠道丢失：麻痹性肠梗阻时；大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失•皮肤丢失：大面积烧伤•液体积聚在第三间隙：大量抽放胸、腹水概念病理生理学（第9版）1.血浆渗透压和血钠的变化？细胞外液渗透压正常，血[Na+]正常2.容量的变化？脱水的主要部位？细胞外液减少血容量↓组织液量↓细胞内液变化不明显影响3.激素水平的变化？醛固酮、ADH分泌↑尿量↓病理生理学（第9版）防治的病理生理基础补水量多于补Na+量病理生理学（第9版）四、水中毒（waterintoxication）低渗性液体在体内潴留的病理过程血清Na+浓度＜135mmol/L血浆渗透压＜290mmol/L概念原因水排出减少急、慢性肾功能障碍入水过多病理生理学（第9版）水潴留细胞外液量↑细胞外液渗透压↓水移入细胞血[Na+]↓血液稀释脑细胞水肿嗜睡、躁动、脑疝细胞内液渗透压↓细胞内液量↑影响病理生理学（第9版）细胞内外液量均增加，渗透压均下降水潴留的主要部位是细胞内对机体危害最大的是脑水肿影响病理生理学（第9版）防治的病理生理基础预防限水排泄：利尿转移：小剂量高渗盐水（减轻细胞水肿）病理生理学（第9版）五、水肿过多的液体积聚在组织间隙过多的液体在体腔内积聚，又称为积水（hydrops）病理生理学（第9版）（一）概念1.按发病原因心性、肝性、肾性、炎症性、过敏性、特发性2.按部位皮下水肿、喉头水肿、视乳头水肿、肺水肿、脑水肿3.按范围局部性水肿（localedema）全身性水肿（anasarca）病理生理学（第9版）（二）分类4.按水肿液存在状态（1）显性水肿（frankedema），又称凹陷性水肿（pittingedema）（2）隐性水肿（recessiveedema）（3）黏液性水肿（myxedema）病理生理学（第9版）（二）分类（三）水肿的机制（mechanismsofedema）组织液生成大于回流钠、水潴留48病理生理学（第9版）（四）影响组织液生成回流的基本因素毛细血管内压血浆胶体渗压组织胶体渗压组织静水压淋巴回流病理生理学（第9版）血管内外液体交换示意图“→”代表体液流动方向（五）血管内外液体交换异常组织液生成＞回流1.毛细血管流体静压增高2.血浆胶体渗透压降低蛋白质：摄入↓；合成↓；丢失↑；分解↑3.微血管壁通透性↑•漏出液：蛋白质含量低，比重低，细胞数少•渗出液：蛋白质含量高，比重高，白细胞多病理生理学（第9版）（五）血管内外液体交换异常4.淋巴回流障碍病理生理学（第9版）左腿水肿（六）体内外液体交换平衡失调肾小球滤出水、钠99%～99.5%肾小管重吸收60%～70%近曲小管吸收0.5%～1%滤出液排出病理生理学（第9版）（六）体内外液体交换平衡失调1.肾小球滤过率下降滤过面积↓有效循环血量↓病理生理学（第9版）（六）体内外液体交换平衡失调2.肾小球重吸收增加近曲小管重吸收↑肾内血流重新分布远曲小管和集合管重吸收↑（醛固酮、ADH↑）病理生理学（第9版）（六）体内外液体交换平衡失调3.球-管平衡失调的机制心房钠尿肽分泌减少肾小球滤过分数增高（滤过分数＝肾小球滤过率/肾血浆流量）病理生理学（第9版）肾小球有效滤过压（netfiltrationpressure，NFP）血管流体静压（bloodhydrostaticpressure，BHP）60mmHgout胶体渗透压（colloidosmoticpressure，COP）-32mmHgin囊内压（capsularpressure，CP）-18mmHgin有效滤过压（netfiltrationpressure，NFP）10mmHgoutNFPBHP60outCOP32inCP10out18in病理生理学（第9版）循环血量减少血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少，流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多出球小动脉收缩＞入球小动脉收缩肾小球滤过率↑/肾血浆流量↓滤过分数增加病理生理学（第9版）（七）水肿的特点及对机体的影响1.水肿液的特点（1）漏出液（transudate）：为比重低于1.015、蛋白含量低于25g/L、细胞数少于500/100ml的水肿液（2）渗出液（exudate）：为比重高于1.018、蛋白含量可达30～50g/L、且可见多数白细胞的水肿液病理生理学（第9版）（七）水肿的特点及对机体的影响2.水肿器官和组织的特点水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水肿部的间质纤维可被分隔而稀疏肾水肿肾水肿（病理）病理生理学（第9版）（七）水肿的特点及对机体的影响3.体重变化全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。因而动态检测体重的增减，是观察水肿消长的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感4.水肿的皮肤特征显性水肿（frankedema），也称凹陷性水肿（pittingedema）隐性水肿（recess