工伤保险培训讲义

工伤保险业务经办培训讲义宣讲人：王晓光沈阳市社会养老和工伤保险管理局工伤处第一章《社会保险法》、新《工伤保险条例》赋予经办机构的主要职责第二章工伤保险业务经办程序第三章实际经办中有待解决的问题第一章《社会保险法》、新《工伤保险条例》赋予经办机构的主要职责社会保险经办通过社会保险经办管理服务机构（以下简称“经办机构”）把国家的社会保险制度、政策转化为公共产品提供给参保单位和人员，是社会保险法律关系中不可或缺的重要组成部分。第一节社会保险经办的基本概念社会保险经办又称社会保险管理服务，是指由法定主体、依照法律授权，筹集管理社会保险基金，办理社会保险事务，提供社会服务的所有公共管理和服务活动的总称。社会保险管理服务的法定主体是社会保险经办机构，是服务型政府的重要组成部分，是贯彻落实和执行中央、国务院各项社会保险规章制度和政策要求，管理社会保险基金，为广大参保单位和个人提供社会保险公共产品和服务的重要部门。第二节经办机构的职责新《工伤保险条例》第四十六条规定，经办机构具体承办工伤保险事物，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。第二节经办机构的职责一、根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；第二节经办机构的职责二、核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；第二节经办机构的职责三、进行工伤保险的调查、统计；第二节经办机构的职责四、按照规定管理工伤保险基金的支出；第二节经办机构的职责《社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：1、治疗工伤的医疗费用和康复费用；2、住院伙食补助费；3、到统筹地区外就医的交通食宿费；4、安装配置伤残辅助器具所需费用；5、生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；6、一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；7、终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；8、因工死亡的，其遗属领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；9、劳动能力鉴定费。《社会保险法》第三十九条规定，因工伤发生下列费用，按照国家规定由用人单位支付：1、治疗工伤期间的工资福利；2、五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；3、终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。第二节经办机构的职责五、按照规定核定工伤保险待遇；主要包括伤残待遇、医疗待遇、康复待遇、辅助器具配置费用、工亡待遇的审核，以及涉及第三人的工伤待遇审核和先行支付审核（具体实施细则尚未出台）。第二节经办机构的职责六、为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。第二章工伤保险业务经办程序第一节现行经办体制第二节主要经办流程第一节现行经办体制我市工伤保险业务由市、区两级机构经办。沈阳市社会养老和工伤保险管理局工伤处主要负责对各分局工伤保险业务进行指导；负责沈阳煤业集团和沈阳铁路局等行业企业的具体经办工作；负责首次工伤待遇的审批；负责定点医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构的协调和管理工作；负责与定点医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构进行医疗费、康复费、辅助器具费用的结算工作。第一节现行经办体制沈阳市社会养老和工伤保险管理局所属分局是沈阳市社会养老和工伤保险管理局驻各区县的派出机构，其工伤科对本地区工伤保险业务负责经办。主要负责工伤职工再次发生工伤，工伤保险待遇的审核、审批、支付；办理市局工伤处审核的首次待遇的审批和支付手续。第二节主要经办流程工伤保险经办业务主要划分为：工伤保险登记工伤医疗康复与辅助器具配置管理工伤保险待遇审核工伤保险待遇支付一、工伤保险登记（一）参保登记沈阳市社会养老和工伤保险管理局所属分局（以下简称分局），负责办理辖区内、税务登记所在地用人单位参加工伤保险登记手续。（一）参保登记新《条例》第二条：工伤保险的适用范围：中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。（二）变更登记政策依据：《社会保险法》第五十七条规定，用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。《社会保险法》第五十八条规定，用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。（二）变更登记1、单位变更。变更内容：单位名称、地址、法定代表人、单位类型、组织机构统一代码、隶属关系、开户银行及账号、经营项目等。用人单位根据变更内容填报《社会保险变更登记表》，并携带以下相关证件和资料：（1）工商变更登记表、有关部门或单位批准的变更证明；（2）社会保险登记证；（3）变更内容的证明材料。（二）变更登记2、人员变更。变更内容：参保人数、在职职工的基本信息、工伤职工的基本信息等。用人单位填报《参加工伤保险人员增减明细表》，并报盘，同时提供增减变化的相关证明材料。二、工伤医疗、康复与辅助器具配置管理（一）工伤医疗管理新《条例》第三十条：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录，工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。新《条例》第三十一条：社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的，行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用。（一）工伤医疗管理新《条例》规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付。我市现在伙食补助费标准为：（1）工伤职工在辽宁省内住院的日伙食补助费标准，按照沈阳市月最低工资标准乘以70%再除以30天计算。到辽宁省以外地区就医的日伙食补助费，按沈阳市月最低工资标准除以30天计算。（2）在辽宁省以外地区住院治疗的，可报销三天以内的住宿费用及一次工伤职工本人往返交通费。宿费报销标准，可凭宿费票据报销在外阜住院前工伤职工本人的住宿费，日报销标准不超过150元。（二）工伤康复管理工伤康复是指利用现代康复的理论和技术，为工伤残疾人员提供医疗康复、职业康复和社会康复等服务，最大限度地恢复和提高他们的身体功能和生活自理能力，尽可能恢复和提高伤残职工的职业劳动能力，从而促进伤残职工全面回归社会和重返工作岗位。（二）工伤康复管理新《条例》第三十条：工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。我市现有的康复机构为沈阳市工伤职工康复中心。（三）工伤辅助器具配置管理新《条例》第三十二条：工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。三、工伤保险待遇审核（一）享受待遇资格审核（二）医疗待遇审核（三）辅助器具费用审核（四）伤残待遇审核（五）工亡待遇审核（六）待遇调整审核（一）享受待遇资格审核经办部门对经认定的工伤（亡）职工、视同工伤（亡）职工、符合领取供养亲属抚恤金的人员进行享受待遇资格审核。用人单位要提供以下证件和资料：居民身份证或户口簿；工伤认定结论；工亡职工供养亲属身份及供养关系证明材料；经办机构规定的其他证件材料。（二）医疗待遇审核工伤职工在门诊、急诊及外埠就医发生的医疗费用、工伤认定前的医疗费用由参保单位垫付，待接到工伤认定决定书后，到市局工伤处按规定办理审核手续。审核医疗（康复）费用，要提供以下资料：工伤认定和鉴定材料和医疗审批材料；门诊就医的还需提供就医手册(复印件)、门诊处方；住院治疗的还需提供首页病志、个人病历纪录（医嘱）、日医疗费用清单(需工伤职工本人签字)、出院小结（一次性治疗）；结算收据（原件）；与医疗（康复）费用报销有关的其他资料。（三）辅助器具费用审核市局工伤处审核安装、配置（更换）辅助器具费用，要求企业提供以下资料：工伤认定材料；劳动能力鉴定结论；《工伤职工辅助器具配置申请表》；与报销配置辅助器具费用有关的其他资料。（四）伤残待遇审核经办部门审核时，要求企业提供以下资料：工伤认定材料；劳动能力鉴定结论；《工伤（亡）职工缴费工资认定表》（行业企业、只参加工伤保险的单位）；与伤残待遇有关的其他资料。（五）工亡待遇审核经办部门审核职工因工死亡待遇，要求企业提供以下资料：工伤认定材料；工伤职工死亡证明；与工亡待遇相关的其他资料。（六）待遇调整审核工伤职工达到退休年龄、死亡的，供养亲属丧失供养条件的，用人单位、工伤职工或其亲属应及时向社保机构报告并提供相应证明，经办部门应及时核对相关信息，停止其工伤保险待遇。四、工伤保险待遇支付工伤保险待遇的审批，实行市区二级联审、即时受理、一人一表、逐级审批制度。市局工伤处对用人单位职工首次发生工伤的保险待遇进行审核并打印《月份工伤保险待遇审核表》（一式两份），用人单位携带市局工伤处打印和审核后的相关要件和资料，填写《年月工伤保险待遇支付审批明细表》于当月15日（各分局规定的时间）前，到所参保登记的分局办理待遇支付手续。第三章实际经办中有待解决的问题1、参保信息不及时申报。2、认定申请时限超期。3、待遇申报不及时。4、不到定点医院就医，医疗项目使用不符合“三个目录”。随着《社会保险法》和新《工伤保险条例》的实施，从法律的角度对工伤保险的政策、社会保险基本管理、基金征缴和监督等做出了规定，同时也规定了经办机构及其工作人员的法律责任。该基金支付的基金支付，不该基金支付的我们也绝不能跨越。作为经办机构希望各企业的经办人员要加强相关政策的学习与把握，避免企业和工伤职工的利益受损。通过我们一道努力为构建和谐社会做出贡献。结束语工伤保险业务经办培训讲义谢谢！