亚健康调查表

顺伟康复中心调理档案（排瘀毒疗法）客户姓名：客户编号：顺伟康复中心健康调查表姓名性别□男□女年龄电话填表日期身高体重公斤血压mmHg/mmHg住址以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中“经常”和“偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。“经常”表示影响较重；“偶尔”表示影响较轻；“无”就是未出现此症状。1您是否感到容易乏力，不易复原？□经常√偶尔□无16您是否有易患感冒，鼻塞流涕？□经常（≥2次/年）√偶尔（1次/年）□无2您是否感到眼易疲倦，眼花目眩?□经常□偶尔√无17您是否有唇起疱疹，咽喉疼痛？□经常（≥2次/年）√偶尔（1次/年）□无3您是否感到精力下降，体虚力弱？□经常□偶尔√无18您是否感到气短懒得说话，呼吸不畅？□经常（≥2次/年）√偶尔（1次/年）□无4您是否感到动作迟缓，肢体酸软？□经常√偶尔□无19您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？□经常（≥2次/年）√偶尔（1次/年）□无5您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？□经常√偶尔□无20您是否感到心悸心慌，心律不整？□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）√无6您是否有体重减轻？□严重（半年内减轻5～10公斤）□不严重（半年内减轻≤5公斤）√无减轻21您是否有耳鸣耳背，耳鸣目眩？□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）√无7您是否感到不易入眠，晨不愿起?□经常□偶尔√无22您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？□经常（≥2次/月）√偶尔（1次/月）□无8您是否感到多梦易醒，昼常打盹?□经常□偶尔√无23您是否感到性功能减退？□经常□偶尔□无9您是否感到局部肢体麻木？□经常□偶尔√无24您是否月经不调？（女）□经常□偶尔□无10您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？□经常□偶尔√无25您是否感到记忆减退和健忘？□经常□偶尔□无11您是否感到舌燥口干？√经常□偶尔□无26您是否感到精神不振，反应迟钝？□经常□偶尔□无12您是否感到自感低烧，夜有盗汗盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？□经常√偶尔□无27您饮食习惯如何√爱吃甜食□爱吃辛辣□爱吃油腻口爱吃清淡13您是否感到腰酸背痛？□经常□偶尔√无28您的皮肤看上去有哪些表象□黯黄□易红晦暗□细腻□泛油光□局部皮屑□大量皮屑√正常14您是否有口舌溃疡？□经常（≥3次/年）√偶尔（1～2次/年）□无29您眼部皮肤呈现的状态是□黑眼圈□眼袋鱼尾纹□油脂粒√正常15您是否有食欲不振，反酸嗳气？□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）√无30您是否经常牙龈出血□经常√偶尔□无16您是否有便稀或便秘？□经常（≥2次/月）√偶尔（1次/月）□无31您是否感到腹部饱胀？□经常（≥2次/月）√偶尔（1次/月）□无填表注意事项：若是电子版请在word下，在输入法中选择键盘符，击右键选中数字符号，选择“√”，代替选择肢前的“□”符，然后在word菜单栏选中“A”，即完成“√”。客户调理记录第次调理;调理日期：调理时间：调理医师：使用方法：项目：主诉病症：调理效果：项目价格：合计元，卡内余额元客户签字确认时间第次调理;调理日期：调理时间：调理医师：使用方法：项目：主诉病症：调理效果：项目价格：合计元，卡内余额元客户签字确认时间第次调理;调理日期：调理时间：调理医师：使用方法：项目：主诉病症：调理效果：项目价格：合计元，卡内余额元客户签字确认时间第次调理;调理日期：调理时间：调理医师：使用方法：项目：主诉病症：调理效果：项目价格：合计元，卡内余额元客户签字确认时间第次调理;调理日期：调理时间：调理医师：使用方法：项目：主诉病症：调理效果：项目价格：合计元，卡内余额元客户签字确认时间第次调理;调理日期：调理时间：调理医师：使用方法：项目：主诉病症：调理效果：项目价格：合计元，卡内余额元客户签字确认时间