肠道支架

消化道恶性梗阻的内镜处理消化道恶性梗阻的内镜处理((TTSTTS肠道支架临床应用肠道支架临床应用))北京大学第三医院消化科北京大学第三医院消化科黄永辉黄永辉2014.12.62014.12.6北京北京CompanyLogo肠道支架的应用胃出口恶性梗阻结肠恶性梗阻CompanyLogo肠道支架的种类金属支架（self-expandingmetalstents，SEMS）覆膜支架非覆膜支架塑料支架（self-expandingplasticstent，SEPS）CompanyLogo肠道支架的放置技术TTS（throughthescope）Non-TTS（overthewire，OTW）CompanyLogoTTS（throughthescope）肠道支架CompanyLogo胃十二指肠支架的应用CompanyLogo胃出口梗阻的治疗（TTS）CompanyLogo肠道支架的放置技术CompanyLogo肠道支架的放置技术CompanyLogo肠道支架的放置技术CompanyLogo肠道支架的放置技术放置导丝如内镜可通过病变：直接通过内镜放置硬质导丝如内镜不能通过病变：•放置亲水胆道导丝•通过导丝放入造影导管•造影明确位置•交换为硬质导丝放置支架TTSNon-TTS放置导丝如内镜可通过病变：直接通过内镜放置硬质导丝如内镜不能通过病变：•放置亲水胆道导丝•通过导丝放入造影导管•造影明确位置•交换为硬质导丝放置支架TTSNon-TTSCompanyLogo适应症胃窦或十二指肠恶性肿瘤胰腺或胆道肿瘤外压或侵犯所致的梗阻CompanyLogo效果Self-expandingmetalstentsforgastroduodenalmalignancies:systematicreviewoftheirclinicaleffectiveness.Endoscopy2004;36:543-550.纳入606名患者589名患者成功放置支架（97%）526名患者临床改善（87%）平均生存期12.1周CompanyLogo并发症术中并发症误吸支架位置不当穿孔出血术后并发症支架移位出血穿孔瘘CompanyLogo并发症Self-expandingmetalstentsforgastroduodenalmalignancies:systematicreviewoftheirclinicaleffectiveness.Endoscopy2004;36:543-550.7例发生出血或穿孔（1.2%）31例支架移位（5%）104例支架内再狭窄（18%），主要为肿瘤侵润无操作相关的死亡CompanyLogo胰头癌侵犯十二指肠降段CompanyLogo胰体癌侵犯十二指肠水平段CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoMaetaniI,etal.Endoscopy2004;36(1):73–78十二指肠支架置入与外科分流术在成功率、并发症发生率和病死率等方面无显著差异，而前者在产生疗效的时间和生活质量的改善方面明显优于外科分流术。CompanyLogoHosono等包括307例的十二指肠自膨式金属支架治疗的患者的荟萃分析结果显示(与外科胃空肠吻合术相比较):成功率更高(P=0.007)；操作后开始进食的时间更短(P0.001)；并发症的发生率更低(P=0.02)；胃排空延迟的发生率更低(P=0.002)；住院时间更短(P0.01)；30天死亡率无差异。HosonoS,etal.JGastroenterol2007,42:283CompanyLogo结肠支架的应用CompanyLogo经内镜放置自膨式金属支架暂时过渡性放置替代结肠造口术解除梗阻症状，恢复肠道通畅一般情况可、无严重并发症、肿瘤可以根治性切除者姑息性治疗肿瘤晚期、局部病灶不能切除的原发性或复发性大肠恶性肿瘤，不能切除的盆腔恶性肿瘤浸润结直肠致梗阻者，已有广泛转移、有严重并发症不能耐受手术和拒绝手术治疗者替代姑息性结肠造口术，解除梗阻CompanyLogo结直肠癌并发急性肠梗阻7％-28%的结肠癌病人首发症状表现为急性完全或不完全性肠梗阻结直肠癌梗阻是需要急诊处理的外科急腹症水电解质紊乱肠壁缺血坏死穿孔感染性休克CompanyLogo结直肠癌并发急性肠梗阻术前无法按常规行肠道准备,由于肠腔内大便细菌含量多，易发生腹腔、切口感染发生梗阻时近端结肠扩张水肿、血运差，如Ⅰ期吻合，吻合口漏发生率和病死率较高。CompanyLogo手术术式分期手术：先结肠造口解除梗阻，一般情况改善后再行肿瘤切除术，最后将造口还纳Hartmann手术：Ⅰ期肿瘤切除，近端结肠造口，远端关闭，Ⅱ期造口还纳Ⅰ期肿瘤切除加Ⅰ期吻合，术中肠道灌洗CompanyLogo经内镜放置自膨式金属支架有效缓解病人梗阻症状，避免进行急诊外科手术使外科医生能够获得充分的时间，可以对病人情况进行全面的评估和判断，采取最佳的个体化治疗方案CompanyLogo效果中位技术成功率96%（66～100%）中位临床成功率92%（46～100%）支架保持通畅的中位时间为106天（68～288天）中位再次干预率20%AnnSurg.2007Jul;246(1):24-30.CompanyLogo支架与传统外科手术BritishJournalofSurgery2007;94:1451–1460CompanyLogo并发症穿孔支架移位出血腹痛CompanyLogo穿孔中位发生率为4.5%(0～83%)可以即刻或延迟发生更容易发生在远端结肠如何避免减少术中注气量避免过度扩张CompanyLogo支架移位中位发生率11%(0～50%)通常在置入支架的一周内发生发生支架移位的危险因素良性狭窄或外压病变置入支架前对狭窄行激光治疗或扩张支架口径不当，覆膜支架置入支架后放疗CompanyLogo支架向远端移位CompanyLogo出血出血量通常不大发生原因肿瘤病变出血支架边缘造成黏膜损伤一般不需治疗CompanyLogo支架上缘造成近端黏膜撕裂出血CompanyLogo腹痛在支架置入后的5天内常见短暂、轻微的腹痛对于低位直肠病变，支架可能刺激鳞柱交界处的神经末梢，引起严重的里急后重轻微的腹痛通常不需要特殊治疗CompanyLogo置入支架后未能缓解梗阻发生于6%的患者可能原因合并存在其他部位的病变支架未能完全覆盖病变，位置不当，未能完全展开早期支架移位合并肠道运动障碍支架内粪块嵌塞应行钡灌肠检查CompanyLogo晚期再梗阻中位发生率12%(1～92%)由于肿瘤向支架内或支架两端生长处理在原有支架内置入支架射频、激光或光动力治疗CompanyLogoAPC治疗肿瘤向支架内生长CompanyLogo覆膜支架主要用于恶性结肠膀胱、结肠阴道、结肠小肠瘘理论上减少肿瘤向支架内生长的风险更容易发生支架移位CompanyLogoCompanyLogo病例讨论（1）CompanyLogo病史女性，63岁腹痛半年，加重伴腹胀、恶心半月，排气排便停止。外院腹平片提示肠梗阻，予禁食、补液、胃肠减压等治疗后转入我院既往：2年前“甲状腺乳头状癌根治手术”，术后口服优甲乐100ugQd，入院前因肠梗阻进食差，停药10天，无心脑肺肝肾等疾病查体：腹软，叩鼓，下腹轻压痛，以左下为著，无反跳痛、肌紧张。肠鸣音轻度亢进CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo初步诊断升结肠癌急性肠梗阻同时性左肝单发转移（StageⅣ,cT3N0M1）甲状腺癌术后甲状腺功能低下CompanyLogo诊治方案结肠镜下置入自膨性金属支架缓解肠梗阻CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo诊治方案结肠镜下置入自膨性金属支架术前准备（肠道准备）口服优甲乐1周CompanyLogo诊治方案结肠镜下置入自膨性金属支架术前准备（肠道准备）口服优甲乐1周同期腹腔镜右半结肠癌切除术左肝外叶切除术CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo诊治方案结肠镜下置入自膨性金属支架术前准备（肠道准备）口服优甲乐1周同期腹腔镜右半结肠癌切除术左肝外叶切除术术后辅助化疗CompanyLogo高位结肠支架—难度大组织结构—袋形结构运动功能—集团性收缩等乙状结肠、结肠脾曲等多个小角度弯曲的肠曲高度扩张的肠腔相互挤压易引起高位结肠梗阻段以下结肠管腔受压狭窄CompanyLogo病例讨论（2）CompanyLogo患者男性，65岁。胰头癌姑息性胆肠吻合术后，PDT术后，进食后呕吐1月。内镜显示十二指肠球降交界处狭窄，考虑为胰头癌浸润十二指肠（病理证实），行十二指肠金属支架置入术（TTS）。CompanyLogoCompanyLogo2月后进食后出现液体食物从引流管流出，考虑十二指肠支架置入后瘘道形成。再次行十二指肠全覆膜支架置入（OTW）。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo病例讨论（3）CompanyLogo胆囊癌十二指肠胆管双支架李**，女，68岁。病史：上腹不适，腹胀呕吐2个月。CompanyLogoCT：肝门部占位，胆囊癌侵犯肝管可能CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo