新生儿黄疸的护理查房

查房记录时间：2011-11-26科别：内科地点：医生办公室主讲人：参加人员：疾病介绍新生儿黄疸分为生理性和病理性两种。通常新生儿在出生2天后，肉眼就可以看出皮肤有点黄，在3-5天到达高峰，7-10天多半就会消失，这时黄疸指数（血清胆红素值）一般不超过256umol/L属正常范围，此黄疸即为生理性黄疸。病理性黄疸可以有以下情况：1.黄疸出现得早，生后24小时内即出现黄疸；2.黄疸程度重，呈金黄色或黄疸遍及全身，手心、足底亦有较明显的黄疸或血清胆红素＞205-256umol/L；3.黄疸持久，出生2-3周后黄疸仍持续不退甚至加深，或减轻后又加深；4.伴有贫血或大便颜色变淡者；5有体温不正常、食欲不佳、呕吐等表现者。有病理性黄疸时应引起重视，因为它常是疾病的一种表现，应寻找病因。黄疸是由于体内胆红素浓度升高而引起的。因为新生儿不需要那么多的红细胞。红细胞被破坏的代谢产物就是胆红素，如果胆红素太高，即“高胆红素症”，会引起黄疸。一般胆红素分为直接型与间接型，直接型胆红素主要是肝脏胆道的问题所致；间接型的黄疸是由于红细胞破坏过多，使胆红素太高，胆红素浓度达到一定程度时，会通过血脑屏障损害脑细胞（常称胆红素脑病），引起死亡或出现脑性瘫痪、智能障碍等后遗症。所以一旦怀疑小儿有病理性黄疸，应立即就诊。病人基本情况介绍XXX，男，6天，因发现皮肤黄染3天，化验单提示：总胆红素为292.13umol/L，间接胆红素284.10umol/L而入院。入院时情况：T37.0℃P145次/分R46次/分wt3450g患儿口唇红润，四肢温暖，各原始反射可，全身皮肤重度黄染，手掌及足掌见黄染，前囟张力不高，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，四肢肌张力正常，双肺呼吸音轻，心律齐，肝肋下1.5cm，剑突下2cm可扪及，脾未触及，吃奶好，无吐奶、呛奶，二便正常。入院护理评估患儿于2011-11-24入院，2011-11-24采集病史，患儿父亲陈述病史。入院诊断：新生儿高胆红素血症主治医生：XXX责任护士：XXX患儿胎龄足月，剖宫产出生，出生体重3450g，出生时Apgar评分不详，出生后配方奶喂养，无吐奶、呛奶，已排大、小便。患儿第一胎第一产，父母体健，否认孕期感染史，服药史，否认传染史及其他家族遗传史。辅助检查：白细胞增高，红细胞降低，总胆红素增高，以间接胆红素增高为主。主要诊治过程完善相关辅助检查，给予蓝光照射疗法，茵栀黄、香丹、水溶维生素对症治疗。护理诊断与护理目标根据患儿的入院护理评估，制定如下护理诊断和护理目标。护理诊断：1.潜在并发症胆红素脑病2.婴儿喂养困难与患儿吸吮能力差、摄入不足有关3.知识缺乏家长缺乏本病的并发症及护理知识。护理目标：1.能及时发现并发症并积极配合处理。2.患病期间患儿能获得所需的营养和水分。3.家长能说出本病的并发症及护理要点；焦虑减轻，恐惧消失。护理计划与实施过程1.预防胆红素脑病（1）评估患儿黄疸程度、范围、进展及伴随症状。（2）密切观察有无胆红素脑病的早期表现：黄疸迅速加重、拒食、吸吮力弱、嗜睡、肌张力减退、拥抱反射减弱或消失、呼吸暂停、心动过缓。出现立即通知医生采取抢救措施。（3）合理喂养：通过刺激肠蠕动促进胎粪的排出，可建立肠道的新鲜菌群，减少胆红素的肝肠循环。（4）注意保暖：维持体温在36.0-37.0℃，以避免低体温时游离脂酸过高与胆红素竞争和白蛋白的结合。（5）进行蓝光疗法治疗：蓝光能促进未结合胆红素转化为水溶性异构体，经胆汁及尿液排出，对血清胆红素在221-256umol/L以上者，可采用420-470um波长的蓝光照射。（6）光疗的护理①检查双面蓝光灯管，保证每根灯管蓝光亮度，擦净灯管污迹及灰尘。②将箱内温度调至32℃，水箱内注满灭菌用水，注水量以水箱刻度为准，使湿度维持在50%-60%。③向家长说明皮肤暴露面积增大，可增加光疗效果，征求家长意见后，给患儿剃光头发。清洁患儿皮肤，修剪指甲，戴黑色眼罩，用窄尿布保护会阴，双足跟及双踝关节包棉球保护，避免擦伤。④光疗过程中尽量让患儿身体各部位裸露，加强巡视，当患儿身体移至床周边时，及时将患儿移至床中央区以保证光疗效果。⑤每次喂奶后半小时内，给予侧卧位，增加巡视次数，防止发生窒息。如果患儿有溢奶发生，及时清除玻璃床上的奶液，保持床的透明度。患儿每2小时更换1次尿布，防止尿液及大便溢出污染玻璃床。⑥每2小时测体温1次，有发热及时与医生联系，调低箱内温度。光疗期间不定时喂入少量白开水并记录。2.婴儿喂养困难（1）评估患儿的吸吮能力、呼吸状态。（2）少量多次耐心喂养，吸吮能力差的患儿给予鼻饲。（3）不能经口进食或入量不足者，根据医嘱给予静脉营养，液量全日均匀分配，保证静脉通路通畅。（4）详细记录出入量。3.知识缺乏（1）评估患儿家长文化程度、对知识的接受能力，选择合适的健康教育方案。（2）向家长讲解新生儿黄疸的病因、并发症及护理知识。（3）帮助家长了解病情，取得合作。（4）对出现胆红素脑病者，向家长解释病后及早进行锻炼和智力开发，可减轻后遗症状。知道家长对患儿进行智能的开发及引导，对有躯体、肢体运动障碍的患儿进行皮肤护理和肢体运动功能的训练，以改善其功能。护理效果评估1.无并发症发生2.患病期间患儿能获得所需的营养和水分3.家长焦虑减轻查房要点1.常见新生儿病理性黄疸种类（1）溶血性黄疸：溶血性黄疸最常见原因是ABO溶血，它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血型为O型、胎儿血型为A型或B型最多见。据报道新生儿ABO血型不合性溶血的发病率为11.9%。新生儿溶血性黄疸的特点是出生后24小时内出现黄疸，且逐渐加重。（2）感染性黄疸：感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因使肝细胞功能受损而发生的黄疸。病毒感染多为宫内感染，以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常见，其他感染有风疹病毒、EB病毒、弓形体等感染较为少见。细菌感染以败血症黄疸最为多见。黄疸的特点是生理性黄疸后持续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸。（3）阻塞性黄疸：阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起，以先天性胆道闭锁较为常见，其黄疸特点是出生后1-2周或3-4周又出现黄疸，逐渐加深，同时大便颜色逐渐变为浅黄色，甚至呈白陶土色。（4）母乳性黄疸：这是一种特殊类型的病理性黄疸。其黄疸特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸继续加重，胆红素可达171-513umol/L，如继续哺乳，黄疸在高水平状态下继续一段时间后才缓慢下降，如停止哺乳48小时，胆红素明显下降达50%，若再次哺乳，胆红素又升高。2.常见新生儿病理性黄疸的原因（1）胎便排出延迟：肝肠循环导致黄疸加重。（2）缺乏正常菌群：直接胆红素经过胆道排到肠道，经过细菌的作用转变粪胆原排出体外，缺乏正常菌群影响胆红素排出导致黄疸加重。（3）母乳喂养：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，胆红素在肠道的重吸收加强，使黄疸加重。（4）药物：维生素K可以加重黄疸。（5）新生儿溶血：红细胞破坏太多太快。体内的胆红素约80%是由衰老的红细胞破坏而形成的。如果红细胞破坏太多太快，胆红素激增，就会引起黄疸，少数新生儿ABO血型不合的小儿的黄疸可以表现为母乳性黄疸的病程变化。3.病理性黄疸诊断依据（1）黄疸在24小时内出现。（2）黄疸程度重、发展快，血清胆红素＞205umol/L或每日上升＞85umol/L.（3）黄疸持续过久（足月儿＞2周，早产儿＞4周）或退而复现，并进行性加重。（4）血清结合胆红素＞256umol/L。查房讨论蓝光疗法：1.蓝光疗法的原理：光源采用40W或20W蓝光、绿光或白色荧光灯管，有效波长420-470um，与患儿皮肤距离为33-50cm为宜，光疗总瓦数为200-400W。可连续或间断照射，一般为24-72小时，照射时双眼用黑纸挡上、会阴用尿布挡上，其余部分暴露。要求体温不超过38℃，并且直接胆红素不能超过267umol/L。常见的副作用有：腹泻、皮疹。不过腹泻有利于黄疸排泄，一般不需要处理。停止光疗后皮疹可自然消退。治疗原理：未结合胆红素在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出体外。2.光疗的护理：医生会根据血清胆红素值及婴儿临床情况，来决定婴儿照光时间的长短。入箱前的准备：①蓝光箱使用前需严密检查有无损坏，用时置于床旁。②婴儿不穿衣服，使皮肤整个表面暴露于光中。仅留尿布保护生殖器官，尤其男孩应防止阴茎勃起而疼痛。③婴儿戴不透光眼罩保护眼睛，避免紫外线辐射造成视网膜受损。覆盖眼睛时勿施加压力，以防角膜溃疡。④将婴儿置于备好的蓝光箱中，与灯光的距离为50-70cm。蓝光箱内温度为30-32℃适宜。一般护理：①检查眼罩是否有松脱并注意观察。A.眼睑是否闭拢。B.勿固定过紧或加压。C.喂奶时要移去并观察是否有分泌物或眼结膜炎。D.至少每日更换一次眼罩。②维持体温的恒定：因热光线易使体温上升造成人为的发热。A.如体温升高时则暂关闭灯光，如此体温会很快下降。B.每2-4小时测量1次体温。C.最好有空气调节设备，保持箱内温度在29-32℃。D.勿使温度计盲接暴露于灯光下。③适时变换患儿体位，每2小时翻身1次。④适当补充水分及热量。A.因为婴儿会排绿色亮光之稀便而损失大量水分，加之血管扩张增加了2-3倍的无感水分的丧失及呼吸速度增加，需增加30-50%的水分摄取量。B.由于每克水分蒸发约需消耗2.43kj的热量及增加代谢率，肠道传送速率加快又使牛奶吸收率降低，应防止热量不足。C.由口或静脉注射供应足够液体的摄取。D.两餐奶之间补充少量白开水。E.每天尿比重低于1.015。F.每天测1次体重，可检测水分丧失情况。⑤按医嘱测量血清胆红素；因照蓝光后黄疸减轻，并不能反映血清胆红素浓度。A.抽血时应将照光灯关掉，以排出假性胆红素浓度的可能性。B.待光疗停止后，在4小时内再测量血清胆红素浓度，以了解是否再度回升。⑥严密观察光疗过程不良反应的情形并加以记录，积极配合医生及时治疗。⑦光疗的不良反应。A.嗜睡。B.稀的绿便。由于肠道传送时间加速，大便的水分含量增加，而使大便呈稀的软便。且胆红素的光氧化作用产物大量经胆管排泄，而使大便呈绿色。C.深色尿液。D.体温升高。E.皮肤变化。如因微血管扩张而呈现皮肤疹或青铜色皮肤。F.阴茎勃起。使婴儿俯卧一段时间，此现象即消失。G.皮肤水分蒸发过多而脱水。H.腹胀，与使用眼罩有关，可能是缺乏视觉和因眼罩的局部刺激，会有易激动、易哭、不安而吞入空气；或缺乏视觉刺激直接影响肠胃的主动功能，腹胀因而发生。通常在光疗8-12小时开始发生，而在光疗24小时到达高峰，停止光疗后12-24小时恢复。