结肠狭窄支架置入术

结肠直肠支架置入术ColorectalObstructionswithMetallicStentsdeployment方世明上海同仁医院介入诊疗中心一、起源与发展•1985年Symond首创用GianturcoZ型支架置入食管•1995年Strecker等首次报道经口置入金属内支架治疗胃十二指肠梗阻•1991年Karnel等首创采用经肛门金属支架置入术治疗结肠恶性狭窄•1993年Cwikiel等首次报道经肛门金属内支架治疗乙状结肠癌伴结肠膀胱瘘二、结直肠正常解剖1.结肠直肠分段与分布二、结直肠正常解剖密集稀疏2.结肠袋半月皱襞形成的不完全间隔二、结直肠梗阻三、结肠直肠梗阻病因•肠道壁病变•肠道壁外病变•肠道腔内梗阻肿瘤与肿瘤相关性多见四、结肠直肠梗阻临床表现•腹痛腹胀•肛门停止排气排便•肠型鼓音五、结肠直肠梗阻的X线表现•管腔持久性缩小通过受阻•梗阻以上肠道扩张六、结肠直肠梗阻CT检查•腔内、壁内、腔外肿瘤的鉴别•恶性肿瘤的分期和术前评估•肿瘤手术后或其它治疗后的随访七、结肠直肠梗阻的诊断•病史症状与体征•X线造影检查与CT•肠镜八、结肠直肠支架置入术•X线或X线联合肠镜引导•经肛门金属内支架植入狭窄或瘘道部位•再通管道或封堵瘘道九、适应证1.各种良、恶性病变引起的结肠直肠管腔狭窄或闭塞2.各种原因（包括良、恶性病变）引起的结肠直肠瘘十、禁忌症1.绝对禁忌症•腹膜广泛转移胃肠道无法疏通狭窄•粪石性或异物性梗阻十、支架置入术的禁忌症2.相对禁忌症•重度痔静脉曲张出血期•严重的心、肺功能衰竭•结肠或直肠瘘病人未经内科保守治疗或尚具备外科手术的指证和条件者十一、术前准备1.术前检查（1）检查项目•X线检查及CT扫描•肠镜检查及其它十一、术前准备（2）X线造影技术要点•水溶性造影剂•灌肠法或插管造影十一、术前准备(2)X线造影技术要点•多体位多相位观察•动态全程观察十一、术前准备2.病人准备•补充营养和调节电解质平衡•胃管或鼻肠管减压•清洁灌肠•术前谈话•知情同意书签字十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器支架按支撑原理分类•自扩式支架（self-expanding)•球扩式支架：(balloonexpandable)•热记忆式支架：(thermalmemory)十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器按支架是否覆膜分类裸支架与覆膜支架十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器按支架按输送器的直径分类OTW18F100cmTTS10F250cm导丝0.035可通过过活检孔十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器支架输送器分类•套管式捆绑式鞘管式十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器套管式输送器结构：内管中管外管南京微创十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器套管式输送器结构波士顿十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器套管式输送器使用方法十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器支架选择：直径长度形态个体化设计十一、术前准备3.器械准备(F)主要产品与厂商•记忆合金网状(南京、常州)•不锈钢丝网状(深圳、常州、淮阴)•Gianturco-RoschZstent(Cook,Bloomington,Ind.USA)•Songstent(SoohoMeditech,Seoul,SouthKorea)•Flamingostent(BostonScientific)十一、术前准备3.器械准备(2)操作器材•H1血管造影导管及超滑加强导丝十一、术前准备3.器械准备(2)操作器材黑导管和支撑加长导丝7F200cm0.035420cm0.035450cm十一、术前准备3.器械准备(2)操作器材•支撑管18F/24F（输送器）十一、术前准备3.器械准备(2)操作器材•球囊扩张导管与肠镜十一、术前准备3.器械准备(3)其他配件注射器、盛器、纱布(4)备用器材氧气、吸引器、心电监护仪(5)药品准备造影剂与急救药十二、支架置入方法•X线引导下经肛门结直肠支架置入术•X线联合肠镜引导下经肛门结直肠支架置入术方法一X线引导经肛门结直肠支架置入术十二、支架置入方法2.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤（1）体位清晰显示解剖方便操作十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(2)经肛门将H1导管插至狭窄下端造影十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(3)插送导丝，将导管送至狭窄上端造影十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(4)交换黑导管十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(5)超滑导丝引导套管支撑将黑导管送至小肠深部旋顶支撑十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(6)交换支撑导丝退出黑导管与支撑管十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(7)将支架输送器远端送过狭窄十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(8)X线监视下动态定位逐步释放支架十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(9)X线下观察支架扩张及狭窄开通情况若肠内容物过于黏稠可留置肛肠管冲洗减压扩张气囊造影直线化十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(10)若支架扩张不良可行球囊扩张或再植入支架方法二X线联合肠镜经肛结直肠支架置入术十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(1)体位十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(1)将肠镜插至狭窄近端十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(2)经肠镜活检孔插入黑导管至狭窄下段造影十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(3)X线联合肠镜引导将导丝及黑导管送过狭窄十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(4)退出超滑导丝经黑导管造影十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(4)引入超滑导丝将黑道管送至大肠深部旋！顶！造影！十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(5)退出超滑导丝引入斑马导丝十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(6)退出黑导管保留肠镜十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(7)经肠镜活检孔引入支架输送器至狭窄远端释放支架十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术(8)或者退出胃镜保留导丝将输送器送至狭窄远端十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(9)X线监视下逐步释放支架十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(10)X线下观察肠道开通情况决定是否需行球囊扩张十三、术后处理1．一般处理观察生命体征及肠道通畅情况2．术后告知首日可渐进流质，2-3天后可恢复细渣普食，但忌暴饮暴食，少食长纤维食物。3．术后随访：支架放置后应定期复查随访十四、并发症及其防治1.胃、肠损伤出血发生原因•近期器械磨擦操作不当有•远期支架端缘锐利柔顺性差治疗•肠镜直视下喷洒去钾肾上腺素冰水或止血剂•静脉输注止血剂•回取支架•再置入支架十四、并发症及其防治2．结肠破裂穿孔发生原因•强行插送肠镜或输送器•支架端缘锐利长期磨损预防及处理•选择端缘光整、顺应性好的支架，•X线监视下操作手法轻柔•负压引流腹腔灌洗抗感染•外科手术十四、并发症及其防治3．腹腔或盆腔内出血发生原因强行推送粘连部位撕脱预防措施和急救措施•监测血压及生命体征•静脉输注止血剂扩容•出血动脉拴塞•手术十四、并发症及其防治4．疼痛及刺激症状发生原因•盆底神经丛挤压胀等感觉•支架位置过底刺激肛窦预防与处理•支架管径勿过大（小于30mm）•支架下端放置位置勿过低•近肛端喇叭口选用内收形•局部肿瘤治疗十四、并发症及其防治5．支架移位脱落发生原因•集团性蠕动•覆膜支架•支架管径又偏小预防与处理•回取支架•再置入支架十四、并发症及其防治6．再狭窄梗阻发生原因•近期支架支撑力不足，支架端口倾覆•中远期粘膜增生肿瘤生长预防与处理•杯形或内收形端口•支架端口越过迂曲处•配合综合性治疗十五、临床评价指标•显效：正常进食和排便，无腹痛、腹胀、呕吐等梗阻症状•有效：偶有腹痛、腹胀排便不畅，但基本不出现明显肠梗阻症状•部分有效：腹痛、腹胀情况比较支架置入前有明显减轻，排便和排气情况但较支架置入前有明显改善•无效：仍有腹痛腹胀和恶性呕吐，排便、排气情况较支架置入前无改善十六、疗效十七、展望•更易•更久•更远