2011原发性骨质疏松症诊治指南---精简版

原发性骨质疏松症诊治指南(2011)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会定义骨质疏松症（osteoporosis,OP)•WHO：是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。•2001年NIH：以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。分类原发性：•绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）：一般发生在妇女绝经后5－10年内•老年骨质疏松症（Ⅱ型）：一般指老年人70岁后发生的骨质疏松•特发性骨质疏松：主要发生在青少年，病因不明继发性：指由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物导致的骨质疏松流行病学目前，我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿2003－2006年全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群以椎体和股骨颈密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。流行病学骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折），即在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。常见部位是脊椎、髋部和前臂远端。脆性骨折的危害很大，导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后一年之内，死于各种合并症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理。临床表现疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限脊柱变形：可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。骨折：脆性骨折指低能量或非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。危险因素1、固有因素：人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）老龄；女性绝经；母系家族史2、非固有因素：•低体重，性腺功能低下•吸烟，过度饮酒，饮过多咖啡•体力活动缺乏（制动）•营养失衡：蛋白质摄入过多或不足，高钠饮食•钙和维生素D缺乏（光照少或摄入少）•有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物骨质疏松的诊断标准临床上用于诊断骨质疏松的通用指标是：发生了脆性骨折或骨密度低下•脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折。•骨强度由骨密度和骨质量决定，而骨宽度反映了骨强度的70%。DXA法为测定骨密度的金标准。WHO推荐的骨质疏松诊断标准（基于DXA法）T值＝(测定值－骨峰值)/正常成人骨密度标准差用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值＝(测定值－同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差骨质疏松的诊断标准鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断骨转换生化标志物注：PINP和S-CTX为国际骨质疏松基金会推荐的敏感性相对较好的两个指标骨质疏松诊断流程骨质疏松的预防和治疗基础措施1、调整生活方式（1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食（2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗（3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物（4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物（5）加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器等）骨质疏松的预防和治疗2、骨健康基本补充剂（1）钙剂：•我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙)是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量。如果饮食中钙供给不足，可选用钙剂补充。•绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。•目前的膳食营养调查显示，我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙为500-600mg。•钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松时应与其他获得联合使用。•高钙血症时应避免使用钙剂。此外，应注意避免超大剂量补钙的潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。骨质疏松的预防和治疗2、骨健康基本补充剂（2）维生素D：•促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。•维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。•成年人推荐剂量为200U(5μg)/d，老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍，常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400－800IU(10-20μg)/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量可为800－1200IU，还可与其他药物联用。•国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平≥30ng/ml以降低跌倒和骨折风险。•应用时注意定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。骨质疏松的预防和治疗药物干预适应证：具备下列情况之一者，需考虑药物治疗：（1）确诊骨质疏松症患者（骨密度T≤-2.5)，无论是否有过骨折；（2）骨量低下者（骨密度-2.5T≤-1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：－－已发生过脆性骨折－－OSTA筛查为“高风险”－－FRAX工具计算出髋部骨折概率=3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率=20%骨质疏松的预防和治疗抗骨质疏松药物种类1、双膦酸盐类(Biphosphonates)为焦膦酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。包括：阿仑膦酸钠（福善美）、依替膦酸钠、伊斑膦酸钠、利噻膦酸钠及唑来膦酸钠（密固达）注意：－－口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、返酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按说明书服用外，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。－－静脉输注含氮双膦酸盐（如密固达）可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用NSAID或普通解热止痛药对症治疗。骨质疏松的预防和治疗－－用药前检查肾功能：进入血中的双膦酸盐约60%以原形从肾脏排泄，对肾功能异常者，应慎用或酌情减量。特别是静脉输注的双膦酸盐类，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率35ml/min者不用此类药物。静脉输注时间不应少于15min，液体不应少于250ml（水化）。－－关于下颌骨坏死：双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐后，以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。故对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用此类药物。（如正在服用者，可停药半年以后或骨吸收转化标志物达正常水平后才施行手术，且术后至少停用双膦酸盐3个月。）骨质疏松的预防和治疗2、降钙素类(Calcitonin)为钙调节激素，可抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。常用制剂：鲑鱼降钙素（密钙息），鳗鱼降钙素。注意：总体安全性良好，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按说明书要求确定是否做皮试。骨质疏松的预防和治疗3、雌激素类(Estrogen)可抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究证实激素疗法（包括雌激素补充疗法和雌孕激素补充疗法可阻止骨丢失，降低骨质疏松椎体、非椎体骨折的发生风险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。适应证：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因的阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。骨质疏松的预防和治疗4、甲状旁腺激素(PTH)为当前促进骨形成的代表性药物。小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用。国外已批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松，国内尚未上市。注意：部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉的风险，故对于合并Paget's病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者，应避免使用。骨质疏松的预防和治疗5、选择性雌激素受体调节剂类(SERMs)其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。如雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫。适应证：国内已被SFDA批准用于治疗绝经后骨质疏松症。注意：国外研究报告该药有轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。骨质疏松的预防和治疗6、锶盐(Strontium)为人体必需的微量元素之一，化学结构与钙和镁相似，可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。注意：常见不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。具有高静脉血栓（VTE）风险的患者，包括既往有VTE病史的患者，应慎用雷奈酸锶。骨质疏松的预防和治疗7、活性维生素D及其类似物包括1,25双羟维生素D3（骨化三醇）和1α羟基维生素D3（α-骨化醇）。前者不需经肝脏和肾脏羟化酶羟化即有活性效应，故又称为活性维生素D，而后者需再经肝脏25羟化酶羟化后才具有活性效应。促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。对增加骨密度有益，并能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的风险，进而降低骨折风险。用法：骨化三醇0.25-0.5ug/d；α-骨化醇：0.5-1.0ug/d注意：•a-骨化醇对肝功能不全者可能会影响疗效，不建议使用。•长期应用需定期监测血钙和尿钙水平。抗骨质疏松药物临床关注问题2、关于疗效监测：每6－12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值（leastsignificantchange,LSC），其具体方法参考国际临床骨密度测量协会的网站()。外周双能X线骨密度测量（pDXA)和定量骨超声(QUS)等评价外周骨骼骨密度或骨质量的方法，不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反应，因此不适于监测药物的疗效。骨转换生化标志物可在药物治疗后1－6个月发生明显变化，通过测量其变化情况，可了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果。但由于骨转换生化标志物可能存在变异，不同测量方法间的结果也有差别，故对于评价患者个体的疗效，需要充分考虑到骨密度最小有意义的变化值（LSC）。谢谢欣赏！