肾脏病理检查概述

肾脏病理检查概述肾脏病理检查概述肾活检病理检查的意义肾活检病理检查的流程和项目正常肾脏组织学肾组织病理检查的常见病变肾脏病理检查概述肾活检病理检查的意义肾活检病理检查的流程和项目正常肾脏组织学肾组织病理检查的常见病变肾活检病理检查的意义明确肾脏疾病的病理变化和病理类型根据病理变化、病理类型和严重程度制定治疗方案根据病理变化、病理类型和严重程度判断预后通过重复肾活检，探索其发展规律，修正治疗方案丰富临床病理资料，发现新的肾疾病以肾炎综合征为例，根据临床表现可分为隐匿性肾炎、肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、肾功能衰竭等。同一种临床综合征，有不同的病理类型，其治疗方法和预后有很大差别，从而显示了肾活检病理的重要性。如肾病综合征可由微小病变性肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎乃至糖尿病肾病、淀粉样变肾病等多种病理改变引起再以急性肾功能衰竭为例：肾小球疾病：新月体性肾小球肾炎弥漫性毛细血管内增生性肾炎肾小管疾病：急性肾小管坏死等肾间质疾病：急性过敏性间质性肾炎等肾血管疾病：ANCA相关性多血管炎等急性肾炎毛细血管内增生性GN急进性肾炎新月体性GN隐匿性肾炎系膜增生性GN(轻中重)肾病综合征膜增生性GN慢性肾炎肾小球微小病变急性肾衰膜性GN慢性肾衰硬化性GN急性肾小管坏死间质性肾炎（急性、慢性）肾脏血管炎狼疮性肾炎病理分型的转变IIIIIIIVVVIIII+VIV+V肾脏病理检查概述肾活检病理检查的意义肾活检病理检查的流程和项目正常肾脏组织学肾组织病理检查的常见病变发展历史1923年首例开放肾活检1934年首例经皮肾活检1944年首例在X线造影定位下肾活检1951年经皮肾活检的大宗病例1957年首例结合负压吸引针的开放肾活检1961年超声引导下肾穿刺活检发展历史1968年手动式Tru-cut槽形针1973年开放条件下活检钳技术的应用1984年超声定位并监控全过程的肾活检技术，并得到推广1990年新型自动穿刺枪1990年50例经静脉肾活检的成功经验1991年CT引导下肾活检1991年腹腔镜下肾活检术的应用发展历史国内从1958年开始开展经皮肾活检。目前国内肾活检例数最多的医院是南京军区总医院，总数达25000余例。方法简介开放肾活检(openrenalbiopsy)经皮肾活检(percutaneouskidneybiopsy)经静脉肾活检(transvenousrenalbiopsy)腹腔镜下肾活检(laparoscopicrenalbiopsy)【术前准备】1、了解患者出凝血功能，抗凝剂服用史2、B超检查3、缓解患者紧张情绪，提高配合度4、如有血小板减少，须输血纠正后方行穿刺5、术前7天停用抗血小板药物（阿司匹林等）术前至少3天停用抗凝药（肝素类）6、女性患者避免经期行肾活检肾穿刺活检7、术前三天的血液透析均须无肝素抗凝8、建议肾穿刺前24小时停止血液透析9、如使用深静脉置管透析者可用1:3稀释肝素液封管10、出血风险较大者，术前须复查血常规及凝血功能肾穿刺活检肾穿刺活检的意义和注意事项操作步骤•选择B超探头及穿刺针固定器–可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器相匹配（固定器能将进针途径调整至合适的角度）–术前消毒探头及固定器（因B超定位及深度测定准确，现无需探测针预定位）•皮肤消毒液：1%普鲁卡因或2%利多卡因局麻•高温高压消毒铺巾及敷料、一次性注射器（无需皮肤切口及皮肤缝合）•穿刺针不得复用操作步骤•体位–受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位置）垫以5~10cm棉枕减少肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜。平静呼吸•皮肤消毒–1%碘伏消毒液（2遍），消毒范围上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线•铺巾操作步骤•穿刺点定位–定位技术•体表标记经验定位•静脉肾盂造影X线定位•早期B超术前定位•实时B超定位与引导•CT定位操作步骤•局麻–皮内及沿进针途径皮下局麻•将注射器造成负压的同时先进针，如无出血边退出注射针，边注射局麻药操作步骤•穿刺方法–装上穿刺针，上枪，打开保险开关–穿刺针固定器的针槽及在实时B超引导下刺至肾包膜表面–最佳穿刺（肾下极），嘱患者屏气，触发穿刺枪–拔出穿刺针，在盐水纱布上推出肾组织肾穿刺活检操作步骤•伤口处理–肾穿刺术后伤口敷以纱布，胶布固定，可按压止血15-30分钟操作步骤•标本长度–肾组织长1.0~1.5cm（标本过短肾小球数少，过长则易穿通肾脏，致包膜下血肿和/或肉眼血尿）–通常1~2次取到足够肾组织–合格组织应包括皮质和髓质–取组织不够或空穿时可重复穿刺•送检–按要求分割肾组织及处理，即刻送检–标本固定、处理，行光镜、免疫病理和电镜检查–光镜•10％的中性福尔马林溶液–电镜•3.75%的冷戊二醛–免疫荧光•低温生理盐水纱布–特殊要求者用相应的固定液肾活检标本的处理如何分标本取材判断•判断已取组织：肾组织，肌肉、脂肪、结缔组织等•用解剖显微镜判断肾组织部位（皮质和髓质，有无肾小球），及时与术者联系•肾皮质色淡，见分布不规则，朦胧的红色小点（肾小球）。随经验积累，可肉眼判定•立即置肾组织于蜡板上，迅速测量其长度（cm），记录、分割，迅速固定•取标本部位、量重要。如无肾小球或皮质1cm，考虑再次穿刺•肾脏活检标本根据病理检查的要求，需要分为三个部分1.光镜(最大的部分，至少需要10个小球，最好20个小球以上)2.免疫荧光(至少3个小球)3.电镜(至少1个小球)病理诊断基本要求•肾组织标本分割原则皮质髓质电镜荧光光镜电镜光镜•常规染色方法–HE–PAS–PASM–Masson光镜HE染色是观察组织病变与否的最基本染色PAS染色可清楚显示肾小球基底膜、肾小管基底膜以及系膜基质Masson三色染色将细胞核染成黑色，胞浆及胶原纤维染成蓝绿色，蛋白、免疫复合物染成桔红色PASM染色可清楚显示肾小球基底膜、肾小管基底膜以及系膜基质，比PAS染色更清晰和分明PAS反应阳性物质物质种类举例物质染色结果多糖糖原强阳性糖蛋白胶原纤维、网状纤维、血清白蛋白、球蛋白强阳性基底膜肾小球基底膜、肾小管基底膜、包曼囊壁中等强度淀粉样物质淀粉样物质弱阳性各种色素脂褐素中等强度软骨软骨强阳性霉菌曲菌强阳性Masson三色染色反应阳性物质物质种类染色结果各种基底膜：肾小球基底膜、包曼囊壁和肾小管基底膜强阳性：蓝绿色系膜基质强阳性：蓝绿色免疫复合物红色淀粉样物质淡染的蓝绿色胶原及纤维组织蓝绿色PASM染色反应阳性物质物质种类染色结果各种基底膜：肾小球基底膜、包曼囊壁和肾小管基底膜强阳性：黑色系膜基质强阳性：黑色免疫复合物不嗜银淀粉样物质不嗜银肾脏病理光镜常规染色光镜•特殊染色方法–刚果红----诊断淀粉样变–氧化刚果红----诊断淀粉样变–油红O----诊断脂蛋白肾病等脂代谢疾病–免疫组化CD3、CD4d、CD20、CD68、IgG、IgA、IgG4等肾脏病理光镜特殊染色一个完整的肾组织光镜检查病理报告，必须综合HE、PAS、PASM、Masson染色所见，全面描述肾小球、肾小管和肾间质、小动脉的病变情况光镜免疫荧光•荧光显微镜检查•间接免疫荧光IgA，IgM，IgG，C1q，C3，FRA--常规免疫学检查，--有助于诊断副蛋白肾病HBsAg，HBcAg--有助于诊断乙肝病毒相关性肾炎HCV-Ag--有助于诊断丙肝病毒相关性肾炎anti-PLA2R--有助于鉴别特发性或继发性MGNAA(淀粉样蛋白A)--有助于诊断AA型淀粉样变APO-BAPO-E--有助于诊断脂蛋白肾病IV型胶原α3α5--有助于诊断Alport综合征C4d--有助于诊断移植肾排斥反应免疫荧光电镜•常规电镜和免疫电镜•放大1000~40000倍进行观察主要观察肾脏的超微结构电镜检查在肾脏疾病病理诊断中的作用•决定性或修正诊断的作用：单纯依靠LM和IF无法确诊，必须依赖或结合电镜才能明确诊断•参考性或辅助诊断作用：肾小球疾病某些病理类型的分型及分期；伴随病变的诊断；原发性与继发性疾病的鉴别；病因的提示等•与LM、IF起互补诊断作用，验证初步诊断透射电镜免疫电镜在病理诊断中的价值•免疫电镜是免疫组织化学与透射电镜相结合的方法。运用抗原与抗体特异结合的原理，在超微结构的水平进行特定抗原的定位检测。•显示物：胶体金（10nm-15nm）。胶体金标记的II抗，与I抗特异结合。•能够将标记物直接定位到相应的免疫复合物(D)或特定的结构上，对某些疾病的早期诊断具有重要价值。如早期Amyloid，LCDD等•对IF失效病例的确诊具有应用价值。免疫电镜在方法上需要光镜、免疫病理和电镜三者结合，缺一不可；在技术上要求标本的处理不同于其它病理大标本，切片要薄，特殊染色技术要过硬；在诊断上与临床结合紧密，需要病理医师和临床医师密切沟通和配合。肾活检病理诊断的特殊性肾脏病理检查概述肾活检病理检查的意义肾活检病理检查的流程和项目正常肾脏组织学肾组织病理检查的常见病变肾小球结构模式图正常肾脏组织学正常肾脏组织学正常肾组织结构（光镜）正常肾组织结构（光镜）正常肾小球（电镜）正常肾小球滤过屏障（电镜）正常肾小管（电镜）正常肾小管（电镜）肾脏病理检查概述肾活检病理检查的意义肾活检病理检查的流程和项目正常肾脏组织学肾组织病理检查的常见病变病理术语弥漫性：50%以上的肾小球有病变/切片；局灶性：不足50%的肾小球有病变/切片；球性：一个肾小球的病变部位超过50%；节段性：一个肾小球的病变部位不足50%；增生：肾小球固有细胞增多；内皮细胞增生：一个断面毛细血管腔内有2个及以上的内皮细胞系膜细胞增生：一个断面系膜区内有4个及以上的系膜细胞病理术语硬化：系膜基质高度结节状增生，毛细血管襻塌陷，GBM增厚、皱缩；纤维化：间质中成纤维细胞增生，分泌胶原I、胶原III；玻璃样变：主要为血浆成分，HE染色均匀粉染，无细胞成分，MASSON染色呈红色；病理术语肾脏病理的基本病变•肾小球•肾小管•肾间质•肾血管1、肾小囊基底膜断裂肾小囊是肾小球和肾间质之间的屏障，肾小囊基底膜断裂导致新月体形成和间质细胞浸润增生，常见于新月体肾炎、有新月体形成的各种肾炎。肾小球的基本病变2、球囊粘连肾小球毛细血管袢部分与肾小囊基底膜融合。常见于各种肾小球肾炎。肾小球的基本病变3、肾小球周围纤维化肾小囊基底膜周围出现胶原纤维增生包绕，常见于慢性间质性肾炎和其他原因导致的间质纤维化。肾小球的基本病变4、新月体形成肾小囊腔内出现细胞或其他有形成分并挤压血管袢称为新月体，常见于新月体性肾炎和其他有新月体形成的肾小球肾炎。肾小球的基本病变(1)大新月体和小新月体新月体体积占肾小囊50%以上称为大新月体，新月体体积占肾小囊50%以下称为小新月体。肾小球的基本病变(2)细胞新月体、纤维新月体和细胞纤维新月体新月体以上皮细胞和白细胞浸润为主的新月体称为细胞性新月体；细胞性新月体中出现胶原纤维，称为细胞纤维性新月体；以胶原纤维为主的新月体称为纤维性新月体。肾小球的基本病变(3)环状体和盘状体新月体包绕毛细血管袢称为环状体；仅显示新月体无毛细血管袢称为盘状体。肾小球的基本病变5、足细胞足突融合电镜下足细胞足突消失或呈微绒毛样变性，称为足突融合。常见于大量蛋白尿的肾小球肾炎等。肾小球的基本病变6、足细胞空泡变性和肿胀足细胞出现细胞肿胀、体积增大，胞浆呈空泡样，常见于大量蛋白尿的肾小球肾炎及Fabry病等。肾小球的基本病变7、足细胞增生足细胞增生、数量增多。常见于塌陷型和细胞型FSGS等。肾小球的基本病变8、基底膜空泡变性足细胞空泡变性和足突融合时，使基底膜呈绸带样或空泡样改变。常见于各种大量蛋白尿的肾小球肾炎等。肾小球的基本病变9、基底膜均质增厚基底膜均匀的增厚，多由于代谢障碍导致细胞外基质增多造成的。常见于糖尿病肾病和移植性肾小球病等。肾小球的基本病变10、IC导致的基底膜增厚IC沉积于基底膜各部位，导致基底膜增厚形成钉突或链环样结构。常见于原发或继发性膜性肾病。肾小球的基本病变11、系膜插入导致的基底膜增厚系膜细胞和系膜基质重度增生，并向内