钱招昕-医疗风险防控与安全管理(XXXX)

中南大学湘雅医院医务部钱招昕2016.09.24医疗风险与纠纷防控XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China风险定义•风险–在给定的情况下和特定的时间内，可能发生的结果与预期目标之间的差异。差异越大，风险越大•特点–客观性、不确定性、相对可控性XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China医疗风险•“医疗行为带来或造成的，或实施以后发生的不确定因素，导致对病人不利后果的可能性”•我们有时的确会把事情搞砸——希波克拉底•医疗过程中，风险无时不在XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China医疗风险源自医疗属性•专业性•侵袭性•不确定性•道德性•交互性•系统性•法律性•体制性医疗风险XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China医疗纠纷XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China中国医患纠纷数据•73.33％医院发生过医务人员被辱骂、威胁、殴打•59.63％医院发生过院长被围攻•76.67％医院发生过患者拒绝出院、拒绝缴费•61.48％医院发生过死者家属摆花圈XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China美国是否太平点？•诉讼概率：外/产科医生，1次/6年•败诉：赔偿，次均50万美元•胜诉：高昂律师辩护费、过程冗长•保费：普外科医生3-30万/年，神外、产科多50%XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China•纠纷，源自期望的破灭•纠纷，源自需求没得到满足•纠纷，源自双方认知差异XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China•纠纷，源自期望的破灭•纠纷，源自需求没得到满足•纠纷，源自双方认知不在同个视界•医疗风险导致疗效不佳、恶化•医疗意外或失误•人文关怀缺失•就医感受令人失望•理解差异•沟通欠缺XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China技术发展可否消除纠纷？•技术越来越好，但永远不够好•技术越发展，总体效果越好，期望值越高•医学越发展，水平越高，纠纷越有可能发生XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China风险与纠纷防控XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China管控纠纷风险的关键•管控医疗风险，保障医疗安全•加强医患沟通，增进人文关怀识别预防控制XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China医疗风险防控体系•质量管理•团队建设•制度落实•文化引领XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China质量•医疗质量指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所实现的医疗技术和医疗效果•在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果的可能性和降低不满意结果的可能性美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO）XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China质量管理•医疗质量是医疗安全的核心与保障–完善的质量管理体系–流程质量管理基于电子病历的临床路径–岗位质量管理人员资质审核–环节质量管理以病历为抓手–重要部门质量急诊科手术室ICU新生儿科–持续质量改进内审员团队QCC、RCAXiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China细节决定质量•医疗质量提高需要/但不依赖于先进仪器与设备•医疗质量提高更多依赖于看似普通的细节和具体问题的把握和改进•细节决定质量–囊肿性纤维化患者不患严重肺部感染的几率•以天为单位：不治疗者99.5%&治疗者99.95%•以年为单位：不治疗者16%&治疗者83%XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China团队建设•业务素质•人文素质•安全意识•法律意识钟型曲线XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China团队建设•规范化住培•总住院训练–上岗证、退出制•三基培训•法律培训•人文培养•学分制•能力评估•主任医师负责制•资质授权•诊疗组长•手卫生认证XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China团队协作•MDT–协作提升质量与水平•团队内信息传递必不可少–协作提升安全•团结正性成员–不抱怨–有热情XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China团队建设XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China制度•核心制度–“两诊两查三讨论，一(医)律(历)不准抢手术”•两诊：首诊负责制度、会诊制度•两查：三级医师查房制度、查对制度•三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度•一（医）：医生交接班制度•律（历）：病历管理制度•准：新技术准入制度•抢：危重患者抢救制度•手术：手术分级管理制度XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China制度落实•制度与规范的主要价值是防止犯错误•得到执行的制度才是制度•落实制度执行是管理的要务–培训–检查–考核–动态改进XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China制度落实•信息化平台支持至关重要•用信息化关卡防止疏忽性犯错•用信息化监控及时提醒XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China制度落实XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China制度落实XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China制度落实XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China文化引领•短期安全，靠制度•长期安全，靠文化•制度要求人不犯错误（被动）•文化引领人避免犯错（主动）•营造医疗安全文化是医院管理需要考虑的内容•长期过程：灌输、督导、考核、改进，循环往复，养成个体习惯，产生群体氛围，营造单位文化XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China文化引领—底线思维•不违背医学常识•不违背核心制度•不违背职业道德XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China文化引领—规范行医•规范诊疗–诊疗规范，积极救治–不犯可避免性错误•关注人文–沟通，尊重•节约费用–悲悯情怀XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,ChinaXiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China医患沟通•沟通是解决信息不对称的主要手段•先有沟通，后有理解•沟通是诊疗的需要–语言、药物、手术刀•医生角色定位变化的要求–主导伙伴XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China沟通缺陷•我们的缺陷–看“人的病”，非看“病的人”–懂专业，不通人文，忽视患者心理感受–急于打断，72%医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟–缺乏沟通技能训练–沟通不足成为医疗纠纷主要原因XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China湘雅医院高风险病例特约谈话告知制度XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China“高纠纷风险”•高风险的病–病情危重–预后差–突变风险大•高风险的人–反复多处就医–偏执–敌对情绪XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China沟通形式•人员要求–患者和/或家属–医生–医务部人员–律师–心理医生•记录要求–视频–音频–纸质–实时•场地要求–专门场地XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China沟通内容•病人和家属想了解什么？–医护人员是不是真正在帮助自己–什么病？–多危险？–如何治?–有无效？–多少钱？–有无选择？XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China沟通内容•告知病情和风险–对病情变化和不良预后做心理准备•告知诊断和治疗–让病人了解为什么如此诊断–讲明治疗方案和实施计划–其他的可能选择•表达我们的真诚与努力•争取病人和亲属的配合XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China执行方式•医生申请•医务部主持•绩效支持XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China沟通效果•2015年全年1571例•2016年1-6月942例上述2513例高风险病例无一出现纠纷XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China沟通案例•1.张女士，41岁，绒毛膜癌四期，脑转移，肺转移，已行18次化疗，存在低钾低钠颅高压情况，不肯化疗，拒绝出院•病人家庭关系复杂离异状态，子女未成年，家属为男朋友及患者姐姐•经两次高风险谈话，最终理解风险和预后，对医生表示感谢XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China•2.杨先生，82岁，膀胱癌，肾萎缩，肾功能不全，冠心病，高血压，2型糖尿病•家属人数多，意见不统一，对手术期望值很高。•通过高风险谈话，让家属了解病情，手术方式，手术风险和预后，表示感谢医院重视，全面了解情况，放弃手术沟通案例XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China•3.宋女士，主动脉夹层A型，马凡综合症，孕38周，9月4日凌晨1点入院•紧急大会诊，高风险谈话，向家属解释情况，告知会诊意见，手术方案，手术风险，家属表示理解，希望尽快做手术•术后效果好，新生儿平安出生，宋女士顺利度过危险期，情况平稳。沟通案例XiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,ChinaXiangYaHospital(since1906),CentralSouthUniversity,China•员工没安全感的医院，不会有好的医疗质量•没有一家医院绝对安全•暴力危情发生时，须有安保对策–警务室、保安队–一键报警系统–快速反应流程–应急预案•有备无