冠心病的诊断和药物治疗

冠心病的诊断和药物治疗【治疗】(一)终止发作1.休息。2.硝酸酯制剂：硝酸甘油0.6～1.8mg(1～3min起效)，消心痛5～10mg(2～5min起效)，硝酸酯喷雾剂。3.吸氧4.镇静剂(二）缓解期的治疗1.纠正冠心病的危险因素高血压、高血脂、吸烟、甲亢、贫血等。2.调整生活方式情绪、活动、饮食、受凉等。3.药物治疗治疗原则：（1）减少心肌耗氧量，（2）增加心肌血氧供应，（3）预防斑块破裂、血栓形成。①硝酸脂制剂：硝酸甘油0.3～0.6mg3/日，消心痛5～10mg3/日，长效异乐定25mg1/日。②β受体阻滞剂：普奈洛尔10～20mg3/日，美托洛尔50～100mg2/日。③钙拮抗剂：地尔硫卓30～90mg3/日（缓释剂90mg1/日），维拉帕米80～120mg3/日（缓释剂240mg1/日），硝苯地平10～20mg3/日（缓释剂20mg1/日）。④抗血小板治疗：阿司匹林50～100mg1/日，抵克力得250mg1/日。⑤中医中药：复方丹参滴丸10粒3/日，冠心苏合丸0.25～0.53/日，速效救心丸1～2粒3/日。4.经皮冠状动脉成型术及其他冠状动脉介入治疗5.冠状动脉搭桥术【预后】大多数心绞痛患者可多年保持一般性工作的劳动力，1/4的患者发展为急性心肌梗死，少数猝死；稳定型心绞痛年死亡率为4%，不稳定型心绞痛预后较差。三、心肌梗死（Myocardialinfarction）【定义】冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，加上其他诱因，如活动、饱餐、情绪、感染、心动过速、手术等。【病因】1.临床表现(1)持久的胸骨后剧烈疼痛，可达数十分钟到数小时，(2)休息和含化硝酸甘油大多不能缓解疼痛，(3)可伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克，(4)体征可有第一心音减弱，心尖区有收缩期杂音（乳头肌功能不全）或有休克的相关体征。【诊断】(1)血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（CK）和其同工酶（CK-MB）：于发病6小时升高，12～24小时达高峰，48～72小时消失。谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白（TnT-C）等也表现出类似的变化趋势。(2)心电图：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，R波减低或消失。(3)放射性核素灌注缺损区。2.实验室检查急性心肌梗死的诊断主要依靠临床症状，心电图的改变和衍变规律，血清心肌酶学增高的变化规律。这三项具备两项可以确诊。1.心绞痛2.主动脉夹层3.急性心包炎4.肺动脉栓塞5.急腹症，如溃疡、胃肠穿孔、急性胰腺炎等6.其他，如气胸、急性胸膜炎等【鉴别诊断】(一)一般治疗1.休息：起病3天内绝对卧床，保持安静，给予镇静剂，通便。2.吸氧：3.监护：心电、血压、呼吸，记出入量。(二)药物治疗A.镇静止痛，B.改善心肌缺血、保护心肌，C.再灌注心肌，D.处理及防治并发症【治疗原则】(1)止痛药首选吗啡，4～8mgiv，5～15分钟后重复2～8mg，直至疼痛消失；在低血压和心动过缓时可同时静脉注射阿托品0.5~1.5mg。度冷丁50～100mgim。(2)硝酸酯类舌下含服硝酸甘油0.6~1.8mg，如果初始剂量耐受，而且病情好转，应进一步给予硝酸酯。下壁、右室梗死或明显低血压的病人，并心动过缓时，不宜舌下含服硝酸甘油。1.镇静止痛(3)β-受体阻滞剂普奈洛尔10～20mg3/日，美托洛尔50～100mg2/日。急性心肌梗死早期使用-受体阻滞剂除能限制梗塞面积外，还能缓解疼痛及减少镇痛剂的应用。(1)-受体阻滞剂应用原则：尽早应用，从最小剂量开始，逐渐递增至最大耐受量；长期维持。阿替洛尔5～10mg，缓慢静注，继以口服12.5~2.5mg2/日；美托洛尔5mg静注，每2～3分钟1次，总量达15mg，继以口服，12.5～50mg2/日。-受体阻滞剂治疗能降低AMI病人的总死亡率、心性猝死率、再梗塞率和提高长期生存率。2.改善心肌缺血，保护心肌(2)硝酸酯硝酸甘油舌下含服0.6mg，续以静脉滴注，开始5～10ug/分钟，每5～10分钟增加5～10ug/分钟，直至症状控制，收缩压不应低于90mmHg。静滴3～5天后可改用0.6mg2/日，或消心痛5～10mg2/日。硝酸酯类对缩小心肌梗塞面积、预防心梗后心室重塑以及降低与心梗相的并发症和死亡率具有潜在临床意义。当AMI早期有明显窦缓或窦速、低血压或血容量不足时禁用。(3)血管紧张素转换酶抑制剂宜从小剂量开始，并在24～48h内逐渐增加达到足量。如开搏通6.25mg2/日，逐渐增加到25mg2/日。ACEI在心室重构、改善血流动力学及减少充血性心力衰竭等方面，均有较好的作用。(4)钙拮抗剂地尔硫卓30～90mg3/日（缓释剂90mg1/日），维拉帕米80～120mg3/日（缓释剂240mg1/日）。不作为急性心肌梗死的常规用药，可在有冠状动脉痉孪时使用。3.溶栓治疗--再灌注心肌①适应证：持续胸痛30分钟，含服硝酸甘油不能使症状缓解；心电图至少2个相邻的导联有ST抬高0.1mv，距症状发作的时间6小时：最有益；6～12小时：较少，但仍有重要的益处；12小时：益处减少，但经选择的病人仍可能有用。(1)适应证和禁忌证②禁忌证：急性内出血；可疑主动脉夹层分离；有出血性脑血管意外病史；在2周内做过大手术或外伤；不能控制的高血压，至少两次测定结果血压180/110mmHg；活动性消化性溃疡。(2)溶栓途径①冠状动脉内溶栓②静脉溶栓①链激酶（SK）或重组链激酶（r-SK）为非纤维蛋白特异性激活剂。常用剂量为150万u溶于100ml生理盐水或5％葡萄糖液中，静脉滴注30～60分钟。冠状动脉再通率为70％～78％。②尿激酶（UK）UK为一种天然，无抗原性的纤溶原直接激活剂，亦为非纤溶蛋白特异性激活剂。常用剂量为150万U静滴，30～60分钟滴注完毕。冠状动脉再通率约50％。(3)常用溶栓药物的剂量和给药方法③乙酰纤溶酶原－链激酶激活剂复合物（APSAC）APSAC为第二代溶栓药物，去酰化后被激活，半衰期120分钟，仅需一次静注，常用剂量为30mg，于5～10分钟内静脉注入。冠状动脉再通率为80％。我国临床应用该药经验的报道不多。④组织型纤溶酶原激活剂（tPA）或重组tPA为纤溶蛋白特异性激活剂，作用于血栓表面的纤溶酶原，使之激活为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，同时也在一定程度上降解血循环中的纤维蛋白原。首剂10mg静注，然后1h内静滴50mg，之后予40mg静滴2h，总剂量为100mg。冠状动脉再通率60min为74％，90min为84％。⑤单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）为UK的前体，为纤溶蛋白的特异性激活剂。常用剂量为首剂20mg静注，然后1h内静滴60mg，冠状动脉再通率与常规剂量tPA相似。我国尚无应用该药的报道。美国FDA批准的溶栓剂比较SKAPSACtPA剂量30-60min内150万U5min内30mg90min内100mg半衰期20min100min6min抗原性有有无过敏反应有有无纤维蛋白原耗竭严重严重中度颅内出血0.3%0.6%0.6%90min再通率40%63%79%每百例中挽救生命2.52.53.5每例费用（美元）29017002200直接指征静脉溶栓开始后90分钟作冠状动脉造影达到TIMIIII级者表明梗塞血管再通。不作为临床常规，仅用于临床研究。(4)冠状动脉再通的指征①给药后2小时内或任何一个30分钟间期前后比较，抬高最显著的ST段回降50％；②胸痛迅速而显著地减轻或消失；③出现再灌注心律失常；④血清CK－MB酶峰提前至发病14小时以内，或CK峰值在16小时以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，单独具备两项不能判为再通。间接指征①经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）②冠状动脉搭桥术（CABG）主要适应于：PTCA失败并有持续的心绞痛或血流动力学不稳定；冠状动脉造影示高危病变，如左主干病变或多支病变；有心肌梗塞并发症如室间隔破裂或乳头肌功能不全引起严重的二尖瓣反流。AMI病人行急诊CABG是一种保护受损心肌的可能措施，无论现在或将来都不可能作为常规治疗。(5)手术再灌注(1)心力衰竭与心源性休克①低血容量型：补充血容量。②右室梗塞型：补充血容量，应用动脉扩张剂硝普钠或IABP。③迷走神经张力过高型：阿托品0.5~1.0mg静注。洋地黄类药，AMI发病最初24～48h内应尽量避免使用。4.积极处理各种并发症①窦性心动过缓②房室传导阻滞③阵发性室上性心动过速④室性早搏⑤室性心动过速⑥心室颤动(2)心律失常(1)抗血栓治疗肝素7.500I是每12h皮下注射，或70U/kg静注后15u/(kg.h)静滴维持，至少连续滴注48h；低分子肝素。(2)抗血小板治疗①阿斯匹林AMI患者应嚼服阿斯匹林160～325mg，急性期后病人应终身持续应用阿斯匹林75～325mg/日。②噻氯匹定（抵克力得）250mg1~2次/日，氯吡格雷75mg1/日。5.抗血栓和抗血小板治疗复方丹参滴丸10粒3/日冠心苏合丸0.25～0.53/日速效救心丸1～2粒3/日麝香保心丸1～2粒3/日6.中医中药住院死亡率为30%，CCU监护死亡率为15%，溶栓治疗死亡率为10%。【预后】四、心血管常用药物的作用机制和副作用(一)硝酸酯类药物静脉和动脉扩张剂，对毛细血管后静脉作用显最著，对小动脉和冠状动脉也有扩张作用。降低心肌耗氧量增加心肌供氧静脉回流降低心外膜冠状动脉扩张左室舒张末容量降低侧枝血管扩张心室壁张力降低左室舒张末期压降低周围血管阻力降低心肌灌注压升高坐心室后负荷降低解除冠状动脉痉孪硝酸酯类药物的作用机制名称给药途径剂量作用持续时间(h)起效时间(min)硝酸甘油舌下0.15～0.6mg0.51～3口服0.6～1.8mg4～630～60静滴0.75～3.0mg/h静滴后10min即刻贴膜2～5cm23～515硝酸异山舌下2.5～10mg1.5～25～10梨醇酯口服10～40mg4～630～60长效异乐定口服50mg12～16【副作用】快速耐受性，搏动性头痛，体位性低血压。硝酸酯类药物的给药途径和剂量(二)钙拮抗剂减少钙内流，降低心肌收缩力，减慢心率，扩张血管，解除冠状动脉痉孪。【分类】1.苯烷氨类：维拉帕米2.二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平3.苯噻氮卓类：地尔硫卓4.混合性：苄普地尔维拉帕米地尔硫卓硝苯地平心率↓↓↓→传导抑制↑↑↑↑→后负荷↓↓↓↓收缩压↓↓↓↓心肌收缩性↓↓↓→→冠状动脉扩张↑↑↑↑↑舒张期松弛↑↑↑钙拮抗剂的心血管药理作用给药途径剂量起效时间半衰期地尔硫卓口服30-60mg，3-4/日20min4.1-5.6h静滴75～100μg/kg10min口服90mg1/日(缓释剂)20min硝苯地平舌下5～10mg3min5h静滴5～10μg5min维拉帕米口服80～120mg,3～4/日30min8±6h静滴150μg/kg5min6±4h钙拮抗剂的剂型和用法硝苯地平降压效果较好，维拉帕米有抗心律失常的作用，地尔硫卓用于解除冠状动脉痉孪。【副作用】头痛，血压下降，反射性心率增快，维拉帕米和地尔硫卓有明显的降低心率的作用不宜与-受体阻滞剂合用。降低心肌对交感神经或儿茶酚安的反应，减慢心率减少心肌收缩力，减低血压，降低心肌耗氧量，有稳定细胞膜作用。（三）-受体阻滞剂常用药物：美托洛尔（心得安）、阿替洛尔（氨酰心安）、吲哚洛尔（心得静）、拉贝洛尔（柳胺苄心定）、钠多洛尔（羟氢心得安）每日剂量心脏选择性脂溶性拟交感活性膜稳定作用醋丁洛尔400-1200mg有中等有有阿替洛尔50-200mg有弱无无艾司洛尔50-150mg有弱无无拉贝洛尔400-800mg无弱可能无美托洛尔100-200mg有中等无无钠多洛尔40-80mg无弱无无吲哚洛尔5-30mg无中等有有普奈洛尔40-160mg无高无有索他洛尔80-320mg无弱无无-受体阻滞剂的药理学特性禁忌证：相对禁忌证：