帕金森综合征

帕金森叠加综合症——诊断标准解读帕金森症的范畴帕金森病Parkinsondisease＝原发性帕金森症，PrimaryParkinsonism继发性帕金森综合征SecondaryParkinsonismDrug-induced,postencephalitic,vascular,NPH,trauma,tumor,metabolic,psychogenic帕金森叠加综合征Parkinson-plussyndromesPSP,MSA,CBD,DLB,P-D-ALSGuam遗传变性病HeredodegenerativediseasesSCA2,3;Alzheimer;FTD;Wilson;Huntington帕金森叠加综合征Parkinson-plussyndromes是一组病因不明的神经变性疾病，多系统神经退变、以帕金森征作为附加症状。多系统萎缩（MultipleSystemAtrophy，MSA）进行性核上性麻痹（Progressivesupranuclearpalsy，PSP）路易体痴呆（DementiawithLewybody，DLB）皮质基底节变性（Corticobasaldegeneration，CBD）临床鉴别：症状特点、影像学、左旋多巴反应差或无效、病程进展快、预后差1.多系统萎缩MSAMSA的命名在疾病分类学上，本病也经历了“theblindmenexamininganelephant”的过程：从19世纪初，直至1969年Graham&Oppen-heim在报道一个有进行性自主神经功能衰竭和共济失调病人的讨论中提出：原来的OPCA、SDS和SND，在临床和病理学上相似，是单一病理过程，建议命名为MSA。临床症征：MSA-P、MSA-C发病率：为数不多的相关流行病学研究显示：MSA的患病率为1.9-4.9/10万，年发病率为0.6/10万，而50岁以上人群年发病率为3/10万。病理证实的MSA，无30岁以下者。发病年龄小的病人，神经病学机能恶化快，预后差。MSA平均存活6~7年。存活率：3年90%功能：走路需帮助5年83.5%轮椅6年54%8年卧床10年29~39.9%2007年MSA诊断专家共识Neurology2008;71:670–676确诊的MSA很可能的（probable)MSA可能的(possible)MSAMSA-PMSA-CMSA-A确诊的MSA诊断标准经神经病理证实与纹状体黑质和橄榄脑桥小脑结构神经变性改变相一致的中枢神经系统α-突触共核蛋白（α-synuclein）阳性的神经胶质细胞细胞质内包涵体。少突胶质细胞胞质内包涵体大体：壳核萎缩、灰绿色着色；脑桥、脑桥脚、小脑萎缩很可能的MSA诊断标准1．自主神经衰竭，包括尿失禁（不能控制尿从膀胱排出，在男性同时伴有勃起功能障碍）或站立3分钟内直立性低血压，收缩压超过30mmHg或舒张压超过15mmHg和2．对左旋多巴反应性差的帕金森症状（运动迟缓伴有强直、震颤或姿势不稳）或3．小脑症状（步态共济失调伴有小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼球运动障碍）散发，进展性，成年（30岁）后起病，伴有以下特征帕金森症状★常见强直、运动减少/运动不能运动减少占83%肌强直63%★震颤姿势性/运动性震颤为主，占29%～40%典型捻丸样震颤少见，仅占7～9%★多为不对称发病，仅少数对称发生★对L-dopa反应差：主观印象改善50%者不超过10%★平衡障碍、姿势不稳，常跌倒占20%，早期发生，同组PD病人仅2%。可能的MSA诊断标准1．帕金森症状（运动迟缓伴有强直、震颤或姿势不稳）或2．小脑症状（步态共济失调伴有小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼球运动障碍）和3．至少一项自主神经障碍（例如不能解释的尿急、尿频或膀胱不能完全排空，男性勃起功能障碍，或明显的直立性血压下降达不到很可能的MSA标准）和4．至少一项附加特征（下表）散发，进展性，成年（30岁）后起病，伴有以下特征可能的MSA附加特征★可能的MSA-P或MSA-C1．Babinski征阳性2．喘鸣★可能的MSA-P1．帕金森症状快速进展2．起病3年内出现姿势不稳3．步态共济失调，小脑性构音障碍，肢体共济失调或小脑性眼球运动障碍4．起病5年内出现吞咽困难5．MRI壳核、小脑中脚、脑桥或小脑萎缩6．PDG-PET壳核、脑干或小脑低代谢★可能的MSA-C1．帕金森症状（运动迟缓和强直）2．MRI壳核、小脑中脚或脑桥萎缩3．FDG-PET壳核低代谢4．SPECT或PET突触前黑质纹状体多巴胺能去神经支配★锥体束征MSA中痉挛性轻瘫常见：反射亢进46%Babinski征41%痉挛10%★喘鸣呼吸性喘鸣典型地发生于夜间。MSA病人中占13~34%。200个可能的MSA系列中，4%的病人最初的临床特征是喘鸣，发生喘鸣病人的69%在诊断的前4年。关于喘鸣的发生，有学者认为与喉外展肌的麻痹有关；另外一些学者用EMG证明，喘鸣是肌张力障碍的现象，并伴有声带外展肌持续收缩。不论其病因如何，喘鸣是MSA增加死亡危险信，因而建议：有喘鸣的所有病人均应作气管切开。MSA影像学表现MSA影像学表现MSA影像学表现支持或不支持MSA诊断的表现支持的特征不支持的特征口面部肌张力障碍典型的搓丸样静止性震颤不成比例的颈项前屈临床显著的神经病变躯干前屈（脊柱严重前屈）和/或PISA综合征（脊柱严重侧屈）不是由药物引起的幻觉手或足挛缩75岁以后发病吸入性叹息共济失调或帕金森病家族史严重的发音困难痴呆（DSM-Ⅳ）严重的构音障碍白质病变提示多发性硬化新发或加重的打鼾手足厥冷病理性哭笑姿势性/动作性震颤★肌张力障碍（dystonia）头、颈部最常见，躯干和四肢也可出现肌张力障碍的几种类型在MSA特别引人注目：•口面部肌张力障碍：MSA痉笑(risussardonicusofMSA)•颈部肌张力障碍：dropped-head综合征•喘鸣•躯干肌张力障碍：不相称的前屈和Ｐｉｓａ综合征MSA痉笑dropped-head综合征和Pisa综合征治疗：本病无特效疗法，主要以对症治疗、精心护理为主帕金森症状可试用L-dopa直立性低血压：弹力袜，盐酸米多君有喘鸣的应及时气管切开距离治愈本病还有很长的道路。2.进行性核上性麻痹Progressivesupranuclealpalsy流行病学资料：1988~20047个调查包括欧洲、美国和日本的总患病率（粗率）1.39~5.82/每10万人口1985~1998一系列调查发病年龄的中位数非常稳定60.0~66.0岁，个别报告发病年龄过低。性别男女相近，发病后男性诊断较晚（发病后33.4月VS24.1月），但死亡较早（诊断后37.0月VS47.6月）自然过程：本病是一迅速进展的神经系统变性病，从发病到死亡，病程的中位数5.8~5.9年；从发病到诊断3.6~4.9年，说明仍有许多PSP病人仍然误诊。经统计学分析摔倒、语言问题、复视发生在1年之内，咽下困难在2年内，并予后很差2006年美国国立神经病学疾病和卒中研究所PSP的诊断标准确诊的PSP很可能的（probable)PSP可能的(possible)PSP必备条件必须排除的条件支持条件确诊的PSP诊断标准临床很可能的或可能的PSP和典型的PSP组织病理学证据。神经病理标准：①以下区域至少3处有高密度神经原纤维缠结及神经毡线（neuropilthreads）：苍白球、丘脑底核、黑质、脑桥；②以下区域至少3处有低到高密度神经原纤维纤缠及神经毡线：纹状体、动眼神经核簇、髓质、齿状核。很可能的PSP诊断标准必备条件必须排除的条件1．≥40岁发病，病情逐渐进展1．近期有脑炎病史，异已肢体综合征，皮质感觉缺损，局限性额叶或颞叶萎缩2．发病1年内出现①垂直性核上性凝视麻痹和②明显的姿势不稳伴反复跌倒2．与多巴胺能药物无关的幻觉和妄想，AD型皮质性痴呆（严重的记忆缺失和失语或失认）3．无法用排除条件中所列疾病来解释上述临床表现3．病程早期即出现明显的小脑症状或无法解释的自主神经失调（明显的低血压和排尿障碍）4．严重的不对称性帕金森症状如动作弛缓可能的PSP诊断标准必备条件必须排除的条件1．≥40岁发病，病情逐渐进展同很可能的PSP标准2．发病1年内出现①垂直性核上性凝视麻痹或②垂直扫视减慢伴明显的姿势不稳伴反复跌倒3．无法用排除条件中所列疾病来解释上述临床表现PSP诊断的支持标准1．对称性运动不能或强直，近端重于远端2．颈部体位异常，尤其是颈后仰3．出现对左旋多巴反应差或无反应的帕金森症侯群4．早其即出现吞咽困难和构音障碍5．早期出现认知损害，包括以下2项以上：淡漠、抽象思维损害、言语不流畅，应用或模仿行为、额叶释放症状。MRI蜂鸟征3.路易体痴呆DementiawithLewybodyDLBDLB的命名1912年Dr.FreidrichLewy首先发现Lewy小体1961年Okazaki报道1例严重痴呆患者皮层神经元观察到中Lewy小体1995年国际工作组统一命名为DLB患病率和发病率缺乏系统的信息搜集。研究显示约占尸检登记的痴呆病例的15~25%，是仅次于AD的第二位痴呆症。DLB和PDDDLB的神经病理学不能与晚期的PD的痴呆（PDD）相区别。因而有学者争论二者的相互关系。大多数临床学家发现：DLB和PDD症状出现的次序不同可区别。根据锥体外系症状和痴呆出现的时间顺序临床主观鉴别方法：DLB痴呆早于锥外症状或锥外症状后1年内出现PDD痴呆在锥外症状1年后出现病理：大脑皮质和脑干神经元胞浆内Lewy小体和苍白体–新皮质型/边缘型neocorticaltype/limbictype–过渡型transitionaltype–脑干型brainstemtypeLewy小体组成：α-突触共核蛋白晶体蛋白泛素无Tau蛋白G.DavidPerkin.AnatlasofParkinson’sdiseaseandrelateddisorders路易体痴呆的诊断标准Neurology,2005,65:1863-1872确诊的DLB很可能的（probable)DLB可能的(possible)DLB核心表现提示性表现支持性表现不支持表现DLB核心表现1.波动性认知功能障碍2.视幻觉3.帕金森综合征DLB核心表现认知功能•早期发生率58%，晚期可达80~90%•早期出现，逐渐进展•早期注意力、执行能力、词语流畅性、视空间功能障碍明显，记忆力障碍不明显•波动性DLB核心表现视幻觉•发生率70%以上•本病最突出的精神症状•早期出现，持续存在于整个病程•具体生动并可重复出现DLB核心表现帕金森综合征•发生率70%以上•体征有较为对称、有轴性倾向，肌强直、运动减少，姿势不稳、易跌倒，面部无表情•震颤少见•左旋多巴治疗效果不佳DLB提示性表现1.快速动眼睡眠异常行为（RBD）2.对神经安定药异常敏感3.多巴胺能转运体功能成像：多巴胺转运体功能下降DLB支持性表现1.反复跌倒和晕厥2.一过性无法解释的意识丧失3.严重的自主神经功能障碍4.其他形式的幻觉5.系统性妄想6.抑郁7.神经影像学显示颞叶内侧结构相对保留8.功能神经影像显示枕叶视皮质功能减低9.MIBG心脏扫描心肌摄入减低不支持DLB的表现1.提示有脑卒中的神经系统局灶性体征或神经影像学证据2.临床症状可由明确的内科或其他神经科疾病解释DLB的诊断标准★确诊的DLB：临床很可能的或可能的DLB和典型的DLB组织病理学证据。★很可能的DLB：2项以上核心表现或1项核心表现加上1项以上提示性表现。★可能的DLB：1项核心表现加上1项以上支持性表现。DLB的药物治疗★主要针对性治疗运动障碍、精神症状和认知功能障碍，同时缓解三主征很困难，要抓住主要矛盾★抗PD药物治疗帕金森症状可能产生幻觉神经安定药治疗幻觉、妄想时可能会加重帕金森症状，并增加死亡风险胆碱酯酶抑制剂治疗痴呆，改善视幻觉，但少数会加重锥体外系症状4.皮质基底节变性CorticobasaldegenerationCBD流行病学因为本病缺乏生物学标记物、且诊