八版教材产科部分主要变动

八版教材产科部分主要变动西安交通大学医学院第一附属医院苟文丽2013.111、子宫重量有变化七版：第二章第二节“内生殖器”：子宫重约50g。八版：第二章第二节“内生殖器”：子宫重约50～70g。2、月经经期天数及正常总月经量有变化七版：第三章第二节“月经及月经期的临床表现”：经期一般为2～7日，平均3～5日。正常经量为30～50ml。八版：第三章第二节“月经及月经期的临床表现”：经期一般为2～8日，平均4～6日。正常月经量为20～60ml。3、“习惯性流产”改命名，并在处理上有重大变化七版：第九章第一节“自然流产”：习惯性流产指连续自然流产3次及3次以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次及2次以上的自然流产。处理：当原因不明的习惯性流产妇女出现妊娠征兆时，应及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液10-20mg，每日1次，或肌注绒促性素（hCG）3000U，隔日1次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数，应安定患者情绪并嘱卧床休息，禁性生活。八版：第六章第一节“自然流产”：复发性流产指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产。处理：宫颈机能不全应在孕14～18周行宫颈环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。若环扎术后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林（50mg～75mg/d），或/和低分子肝素（5000IU，1～2次/d，皮下注射）。黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮20～40mg/d，也可考虑口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药至孕12周时即可停药。甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。原因不明的复发性流产妇女，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫、或静脉免疫球蛋白治疗，取得一定成效，但仍有争议。4、异位妊娠诊断、治疗七版：第十一章第一节“输卵管妊娠”：异位妊娠的诊断：1.血β-hCG测定；2.超声诊断；3.阴道后穹窿穿刺；4.腹腔镜检查；5.子宫内膜病理检查。治疗：1.期待疗法：少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。期待疗法适用于：①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂证据；④血β-hCG＜1000U/L且继续下降；⑤输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。八版：第六章第二节“异位妊娠”：诊断：2.孕酮测定：血清孕酮的测定对判断正常妊娠胚胎的发育情况有帮助。输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在10～25ng/mL之间。如果血清孕酮值＞25ng/mL，异位妊娠几率小于1.5％；如果其值＜5ng/mL，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。治疗取消期待疗法。5、早产临产诊断标准七版：第九章第二节“早产”：妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短，可诊断先兆早产。妊娠满28周至不足37周出现规则宫缩（20分钟≥4次，持续≥30秒），伴宫颈缩短≥75%，宫颈扩张2cm以上，诊断为早产临产。八版：第六章第三节“早产”：先兆早产指有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短。早产临产需符合下列条件：①出现规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴有宫颈的进行性改变；②宫颈扩张1cm以上；③宫颈展平≥80%。6、早产治疗八版：第六章第三节“早产”：抑制宫缩治疗增加了阿托西班：是一种缩宫素的类似物，通过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体，抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，其抗早产的效果与利托君相似。但其副反应少，在欧洲国家广泛使用。增加了终止早产的指征：下列情况，需终止早产治疗：①宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者；②有宫内感染者；③衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处；④孕周已达34周，如无母胎并发症，应停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。7、妊娠期高血压疾病的变化七版：第十章第一节“妊娠期高血压疾病”：基本病理生理变化是全身小血管痉挛。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。选用硫酸镁注意事项：定时检查膝腱发射是否减弱或消失；呼吸不少于16次/分；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml。八版：第七章第一节“妊娠期高血压疾病”：明确了妊娠期高血压疾病是是妊娠与血压升高并存的一组疾病。可能病因：（1）子宫螺旋小动脉重铸不足；（2）炎症免疫过度激活；（3）血管内皮细胞受损；（4）遗传因素；（5）营养缺乏；（6）胰岛素抵抗。基本病理生理变化增加了内皮损伤及局部缺血。诊断：重度子痫前期：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：⑥肾脏功能异常：少尿（24h尿量400ml或每小时尿量＜17ml）或血肌酐＞106μmol/L；⑦低蛋白血症伴胸水或腹水；⑾早发型即妊娠34周以前发病。使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。8、ICP诊断七版：第十章第二节“妊娠期肝内胆汁淤积症”：血清胆酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据。八版：第七章第二节“妊娠期肝内胆汁淤积症”：血清总胆汁酸测定是诊断ICP的最主要实验证据，也是监测病情及治疗效果的重要指标。无诱因的皮肤瘙痒及血清TBA＞10μmol/L可作ICP诊断，血清TBA≥40μmol/L提示病情较重。9、妊娠期糖尿病诊断标准七版：第十七章第三节“糖尿病”：诊断：1、年龄＞30岁；2、临床表现：孕妇体重＞90kg；3、实验室检查：③糖筛查试验：④OGTT：我国多采用75g糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L,3小时6.7mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。八版：第七章第三节“妊娠期糖尿病”：妊娠期糖尿病GDM诊断标准和方法如下：（1）有条件的医疗机构，在妊娠24～28周，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75gOGTT。OGTT的方法：OGTT前一日晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续三日正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）,放入含有氟化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。75gOGTT的诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。（2）孕妇具有DM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT；而4.4mmol/L≤FPG5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT；FPG＜4.4mmol/L，可暂不行75gOGTT。（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG检查。GDM的高危因素：①孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖。10、妊娠期贫血的诊断标准七版：第十七章第四节“贫血”：我国多年一直沿用的标准为血红蛋白＜110g/L、红细胞计数＜3.5×1012/L或血细胞比容＜0.30。八版：第八章第三节“贫血”：世界卫生组织的标准为，孕妇外周血血红蛋白＜110g/L及血细胞比容＜0.33为妊娠期贫血。妊娠期贫血分为轻度贫血和重度贫血。血红蛋白＞6g为轻度贫血，血红蛋白＜6g为重度贫血。11、胎儿窘迫诊断七版：第十六章第一节“胎儿窘迫”：胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心率为120～160bpm。根据不同程度，羊水污染分3度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。八版：第十章第四节“胎儿窘迫”：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心基线为110～160bpm。10%～20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征（MAS），造成不良胎儿结局。12、双胎妊娠处理七版：第十三章第一节“多胎妊娠”：妊娠期处理及监护（3）有学者提出，妊娠20周开始每日口服钙剂2g可预防妊娠期高血压疾病。（4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化：发现胎儿畸形，尤其是联体双胎，应及早终止妊娠，无明显畸形，定期（每3-4周一次）B型超声监测胎儿生长情况，发现双胎输血综合征，可在胎儿镜下用激光凝固胎盘表面可见的血管吻合支，使胎儿存活率提高。八版：第十章第六节“多胎妊娠”：妊娠期处理及监护（4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化：发现胎儿畸形，尤其是联体双胎，应及早终止妊娠。对双绒毛膜性双胎，定期（每4周一次）B型超声监测胎儿生长情况。对单绒毛膜性双胎，应每2周B型超声监测胎儿生长发育以期早期排除是否出现特殊并发症等。如有条件，单绒毛膜性双胎应由胎儿医学专家进行随访，随访的内容包括胎儿生长发育情况、体重估测相差、羊水情况、多普勒血流评估。13、肩难产处理七版：第十三章附“肩难产”：肩难产可造成新生儿窒息、臂丛神经损伤、肱骨骨折、肺炎。肩难产处理：5.断锁骨法。八版：第十章附“肩难产”：肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成。其他并发症还包括股骨骨折。肩难产处理：1．请求援助和会阴切开；6．四肢着地法：产妇翻转至双手和双膝着地，重力作用或这种方法产生的骨盆径线的改变可能会解除胎肩嵌塞状态。在使用以上操作方法时，也可考虑使用此体位。14、凶险性前置胎盘七版无此提法。八版：第十一章第一节“前置胎盘”：凶险性前置胎盘指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%。15、复发性流产、早产、胎膜早破统一手术时期七版：①第十六章第二节“胎膜早破”：习惯性流产：宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈口修补术，或于孕12-18周行宫颈内口环扎术。②第九章第一节“自然流产”：早产：宫颈内口松弛者，应于妊娠14～18周行宫颈环扎术。③第九章第二节“早产”：胎膜早破：宫颈内口松弛者，于妊娠14～16周行宫颈环扎术并卧床休息。八版：①第十一章第三节“胎膜早破”：复发性流产：宫颈机能不全应在孕14～18周行宫颈环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。②第六章第一节“自然流产”：早产：已明确宫颈机能不全者，应于妊娠14～18周行宫颈环扎术。③第六章第三节“早产”：胎膜早破：宫颈内口松弛者，妊娠14～18周行宫颈环扎术并卧床休息。16、胎膜早破处理七版中未分足月与未足月胎膜早破。抗菌素应用不具体。无纠正羊水过少。八版：第十一章第三节“胎膜早破”：足月胎膜早破常是即将临产的征兆，如检查宫颈已成熟，可以进行观察，一般在破膜后12小时内自然临产。若12小时内未临产，可予以药物引产。未足月胎膜早破的处理：（2）预防感染破膜超过12小时，应给予抗生素预防感染，能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率，也能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。建议首先静脉应用抗生素2～3日，然后改口服抗生素维持。（5）纠正羊水过少　羊水池深度≤2cm，妊娠＜35周，可行经腹羊膜腔输液，有助于胎肺发育，避免产程中脐带受压（CST显示频繁变异减速）。17、羊水指数的临床意义七版：第十四章第一节“羊水过多”：