临床学法发展性指导与实践

临床学法发展性指导与实践谢宗豹2007年7月救龟故事的启示（一）事由格洛丽亚.斯坦姆是女权主义运动的一位领导者兼作家。学生时代的经历：“在考察中，蜿蜒的康涅狄格河畔，发现了一只巨大的乌龟趴在一段路的护堤上。它显然是从河里爬出来的，经过一段土路才到了现在这个地方，还在前进，随时有被汽车压死的危险。”“同是地球生物，帮助它责无旁贷，连扛带拽，把它从路障上带回岸边。期间，它不断愤怒地想咬我一口。”“当我正要把它推回河里时，地理学教授走过来说：‘你知道，为了在路边泥里产卵，它可能花了一个月的时间才爬上公路，结果你要把它推回河里去！’”（二）感慨“当时懊恼极了。不过，在后来的岁月里发现那是我人生中生动的一课。它时刻提醒我不要犯主观臆断的错误。不管你是激进还是保守，在事关‘乌龟’的决断时，都不要忘记征求乌龟自己的意见。”摘自05-2-28《环球时报》黄国明一、导学的基本方针跨越脑科学与教育间的鸿沟（一）开发脑矿是宗旨1、错过学习周期有机会重新学习技能，重新定型神经网络。2、大多数青少年的行动都没有将其能力推至极限。3、在最强有力的情境支持（教师、指导者、文本、CAL）下才能达到最佳水平。（二）学习支持是关键1、适时地在技能水平最佳时锦上添花。2、培养没有支持条件下的实践锻炼和经验积累。3、学习高原期的困难克服指导。二、导学的组织实施（一）目标设置的递进1、第一层次取得心理上的沟通；2、第二层次完成价值上的认同；3、第三层次实现哲学上的思辨。（二）学习行为的联动1、用耳你听到的，留住5%；2、张嘴你讨论的，留住40%；3、动手你实施的，留住70%。（三）导学改革的原则1、整体安排几门学科同时进行，可以互相促进，形成整体优势。2、组织自学组织学生自学，要安排“启发、自读、质疑，讨论、小结”等教学环节。3、有机渗透指导不可游离在教学内容之外孤立地进行，要寻找恰当的渗透点，力求做到有机、有度、有效。4、注重运用将方法转化为解决问题的能力要经过“领悟—尝试—运用—总结—反复实践”这样几个环节。5、因人而异既要有统一要求，又要因人而异，要善于发现学生中自己创造的一些好的方法，并且组织学生交流。6、同步改革掌握学法要以改革教法为前提，改革教法又要落脚在让学生掌握学法上。三、导学模式提炼（一）认知学习领域指导1、循环学习法循环学习法是以人类记忆规律为依据的。1885年德国心理学家艾宾浩斯研究发现：遗忘具有先快后慢的规律。2、纲要学习法前苏联著名教育家沙塔洛夫摸索出的一条有效的学习途径。它要求学生将教材内容组织加工成系统的知识图表或提纲来组织自己的学习活动，以增强对所学知识的记忆和加深对重点和难点的理解。医学思维方法特征1、个体性2、动态性3、时间性4、概然性5、医患互动性3、程序学习法程序学习法由美国心理学家斯金纳所创。SQ3R学习法就是一种程序学习法。它包括纵览(survey)；提问(question)；阅读(read)；复述(repeat)；复习(review)。下一步解释问题解答确认上一步(刺激)(反应)(强化)正答误答4、发现学习法主要指通过独立学习与思考过程，从所学材料中探寻问题、发现规律、掌握原则。学习者所“发现”的多数是前人已总结出来的东西，但通过自己的思考比从他人那里接受的效果好，理解得会更深，记忆得会更牢。（1）质疑：学习常常是解决问题的过程。求知欲常从质疑开始。人们提出好奇的问题后，就要去解决问题，寻求问题的答案。（2）理解：凡是自求学习的结果，自己在思考时有序化、结构化、简明化，方能理解事务与现象。（3）创造：德国数学家高斯在小学念书时，要解决“1+2+3+……+98+99+100=？”的问题，他能用组合法代替累加法，迅速准确地求得其和为5050。（二）临床技能领域指导1、PBL(ProblemBasedLearning)（1）PBL的医学背景医学是一门应用性学科（或称作科学的技艺），是一种解释证据和把证据应用到现实生活，以及正确运用批判性思维和经验的技巧。①技能训练一种能适应反馈，并能成为常规的有组织活动。即不仅学习常规，并把知识理解和技能应用到新的和不熟悉的环境中去。②怎样把这些同临床实践联系起来？限定疾病的范围；对疾病作出诊断；评价对具有不同治疗选择的特殊病例实施干预措施以后的可能结果；根据这些信息作出临床处理的决定。③批判思维临床实践中普遍存在的不肯定性，需要通过案例教学的引导，以及临床前期和临床期界限模糊的学习目标，让学生充分重视经验和实例的积累，以便为发展批判性思维的研究能力打下基础。（2）PBL的操作方法①学生学习时以一个实际（或模式）的临床问题为起点。②由此问题带出一系列相关的基础知识和临床技巧方面的问题。③学生在归纳后，分头查阅有关的参考书和文献，寻找答案。④学生再次碰头时，把查到的信息与众人共享互相补充，最终得到各个问题的满意答案。（3）PBL的辅助措施①讲座。②基本信息技术培训。③各传统基础学科的实验课。④基本临床技能的训练。⑤开设选修课。2、PCML（Problem-OrientedClinicalMedicineLearning）典型病例引导的临床医学专业课程学习，是以课前见习——教材自学——课堂讨论——实践操作——病例报告——考核评价为学习步骤和顺序，使专业理论和临床实践紧密结合的一种重要学习形式。（三）服务态度领域指导1、情境学习法原理（1）基于情境的行动：通过情境行动的反思构建临床操作与思维的交替。（2）主动的边缘参与：关注学习者参与实践，与专家、同伴的互动。（3）实践共同体的构建：从共同体的边缘向专业和人文氛围的中心移动。2、跨文化医护服务实践指导（1）让病人选医护行使就医权力①实施方法。资料介绍：门诊各科医生专长、病区医疗小组成员介绍和选取流程上墙上网。导医咨询：把初诊的“外行”病人引到“内行”的医生面前就诊。经济调节：体现不同级别医院、不同职别的医疗技术水平的劳务价值。引入竞争：医护收入与工作效益挂钩，使“病人选医护”不流于形式。接诊限量：确保医护质量的时间和精力投入，急诊病人实施首诊负责。②问题对策。规避选择盲目性：加强分诊、完善设施，引导病人了解病情，合理选择医护。重视医疗特殊性：根据专业特点和特定设备运用范围界定病人选择面。防止择医失衡性：合理编配医疗组团队，明确传帮带职责，加强后备医护力量培养。2、开辟绿色通道规避医疗风险（1）目标要求。安全、畅通、规范、高效。（2）保障措施。①设施保证：配置先进、有效的设备，开辟急诊无障碍通道。②技术保证：加强急救队伍的培训，配备经验丰富的急诊机动团队。③制度保证：给予绿色通道特殊政策，病人生命高于一切，不受经济因素干扰。④信息畅通：医务人员在最短时间获得诊疗信息，在第一时间有效救治。3、医院健康教育构筑群体医学（1）遵循原则。①科学性：正面宣传和反面举例都要实事求是，符合人们认识思维和记忆发展规律。②针对性：适应不同性别、年龄、职业和文化背景人群对卫生保健的认识和需求。③启发性：自觉的健康意识和卫生习惯养成不能靠强制性的行为矫正手段。④直观性：运用多媒体教育技术既有利于提高接受者兴趣和理解，又形象简捷有效。⑤群众性：以健康为中心，面向全社会的人群，提高全民的健康素质水平。（2）分类实施。①病人健康教育：对象是病人及其家属，根据病人的需求开展。②医护人员教育：是岗位培训的有机组成部分，以言传身教影响病人行为。③社会健康教育：通过报刊专栏、电台电视台节目和科教电影发行覆盖社会。4、沟通刚性制度全程柔性服务（1）全程沟通。①入院谈话制：责任医护人员在规定时间内深入介绍住院注意事项、诊治方案和流程。②过程沟通制：让病人共同参与诊疗过程，了解康复预后，听取家属意见和建议。③出院沟通制：从康复处方、疗效反馈、服务需求等多方面沟通。④跟踪随访制：医患交往的外延桥梁是随访，既是沟通需要还是临床科研资料。（2）现实意义。①体现医学模式和服务模式转变的需要。②有利于提高病人满意度,减少医患纠纷。③顺应循证医学发展需求,提高诊疗效果。（3）社区定向医学服务指导①以社区定向的课程：在有限程度上安排一定时间的社区实践服务；②以社区定向的教育：作为社区卫生队伍的一员，广泛参与社区实践；③以社区为基础学习：指导学生同某一家庭建立联系，进行卫生保健系统随访；④以社区为基础的教育计划：以培养社区医生或家庭医生为目标。发展性医学人才培养新手入门胜任熟练专家。四、学力评价体系（一）学力系统动态流程临床医学生学力的潜在状态与发挥水平学力评价自我调节与咨询教育偏差学力基础社会期望基础学力教育目标偏差学习社会化高等医学教育医学发展社会发展（二）评价系统结构设计德育水平评价智育水平评价体育水平评价学习适应状态评价心身素质状态评价学力发挥水平评价学力潜在状态评价认知领域技能领域情感领域临床医学生学力评价（三）评价系统内部分析1、德育水平评价。（1）思想政治规范。（2）团队精神规范。（3）业务学习规范。（4）医疗道德规范。2、智育水平评价。（1）临床思维领域。（2）实践技能领域。（3）专业态度领域。3、身心素质评价。（1）体质胜任状态。（2）人体生态节律。（3）气质类型评价。（4）人格特征类型。4、学习适应评价。（1）学习气氛评价。（2）学习方法评价。Thanksforlistening!