肿瘤免疫细胞治疗临床应用( 流程)

肿瘤免疫细胞治疗临床应用为什么要进行肿瘤的免疫治疗？细胞的免疫效应细胞毒性T细胞（CTL）肿瘤免疫的主要途径，通过释放毒性物质或促发靶细胞上的死亡受体而直接溶解靶细胞，或通过分泌IFN-γ间接杀伤肿瘤细胞，在机体发挥免疫监视作用。自然杀伤细胞（NK）固有免疫的主要效应细胞之一，机体一线防御机制的一部分，非MHC限制性，不需要对宿主或其免疫功能进行调整适应。作用类似于CTL，还可以分泌大量的细胞因子来调节机体免疫反应。树突状细胞（DC）一类专职抗原递呈细胞，辅佐T、B细胞参与特异性杀伤肿瘤的过程。免疫逃逸机制肿瘤发生时肿瘤细胞•肿瘤细胞免疫原性弱及抗原调变•肿瘤细胞表面“抗原覆盖”或“封闭”•肿瘤抗原的加工、呈递发生障碍•MHC-Ⅰ表达低下或缺失•缺乏共刺激分子•分泌免疫抑制因子机体免疫细胞CTL•MHC限制性•肿瘤细胞反凋亡NK•肿瘤患者的抑制性T细胞、抑制性单核细胞、抑制性巨噬细胞以及肿瘤细胞均可产生PGE2，可抑制NK的活性。DC•诱导DC凋亡•干扰DC分化的环节，导致DC数量下降、成熟受限、功能障碍免疫功能低下、耐受、缺陷、失调肿瘤细胞逃逸通过免疫细胞治疗，从根本上提升机体免疫功能，控制肿瘤进展！免疫细胞治疗通过采集成体免疫细胞，经过体外分离、活化、培养扩增或增加靶向性后，再回输至患者体内，以达到杀灭机体内肿瘤细胞、打破免疫耐受，激活和增强机体免疫能力的疗法。体外分离、活化扩增和（或）增加靶向性质量合格疗效评估免疫细胞治疗流程图我们提供的免疫细胞细胞类型广谱性靶向性DCCIKNKCTL细胞来源自体/脐带血自体/脐带血异体外周血自体外周血禁用来源异体外周血异体外周血自体外周血异体外周血治疗途径瘤体内注射静脉/灌注静脉/灌注静脉/灌注培养周期约7天约14-20天约14-20天约12-18天细胞数量/份1×10^61×10^95×10^84×10^7静脉/灌注：为0.9%氯化钠注射液稀释后的100ml细胞制剂局部注射：为未稀释的1ml细胞制剂细胞来源的选择原则MHC的遗传限制性70年代R.M.津克纳泽尔等在小鼠实验中发现：杀伤T细胞与靶细胞的MHC必需一致才有杀伤作用，因此又称此现象为MHC限制性。•MHC（主要组织相容性复合体）又称为HLA基因复合体。•定位于动物或人某对染色体的特定区域，呈高度多态性，除非同卵双生，否则很难有MHC完全一致的个体。•表达于不同细胞表面，参与抗原递呈，制约细胞间相互识别及诱导免疫应答。•所有的有核细胞表面都表达MHC-Ⅰ类分子，MHC-Ⅱ类分子主要表达在APC表面。DC、CTL细胞首选自体外周血来源的免疫细胞NK的KIR-配体错配•患者自体的NK因功能失调，不能识别、杀伤肿瘤细胞，而影响临床疗效。•KIR-配体错配，致使异体NK细胞被激活、扩增。•非肿瘤组织缺乏激活NK细胞必须的配体或者这些活化性的配体在肿瘤与非肿瘤组织的表达有差异，所以异基因反应性NK细胞可以有效杀伤肿瘤而不会伤及正常组织。脐带血来源的优势•低免疫原性。•与患者自体来源细胞相比，不因患者自身免疫功能而影响体外分离和（或）扩增效应细胞的数量。（DC无法体外扩增）•CIK的主要效应细胞为CD3+CD56+,具有NK非MHC限制性特点。DC、CIK细胞可根据患者情况，选择脐带血来源的免疫细胞。NK细胞首选异体外周血来源的免疫细胞。免疫细胞治疗原则手术、放疗、化疗DC细胞治疗CIK细胞治疗NK细胞治疗靶向性CTL细胞治疗减少肿瘤负荷、打破免疫耐受、改变肿瘤微环境诱发机体抗肿瘤特异性免疫应答广谱性杀伤肿瘤细胞，整体提升机体免疫功能主要针对MHC-Ⅰ类分子阴性的肿瘤细胞进行广谱性杀伤针对MHC-Ⅰ类分子阳性的肿瘤细胞进行杀伤免疫细胞治疗—筛选标准适应症：•经常规治疗仅部分缓解的患者；•经治疗后肿瘤完全消退，但存在复发、转移风险；•应用传统治疗无效的患者。生物治疗的疗效与残存病灶的大小成反比，残存病灶越小，效果越好×禁忌症：•T淋巴细胞病变所致的肿瘤（NK细胞除外）；•晚期/肿瘤负荷大的患者；•恶病质；•因严重的免疫抑制，疫苗无法诱导有效的抗肿瘤免疫者。靶向性CTL适应症•经免疫组化等方法检测活检或手术获得的肿瘤组织，MHC-Ⅰ类分子为阳性的患者。•若患者无法获得肿瘤组织，患者未至终末期或恶病质，可考虑给予治疗。但仍建议对其进行MHC-Ⅰ类分子检测。•停止化疗或放疗后，外周血白细胞恢复至正常值或接近正常值（使用升白细胞药物达到的正常值除外）。靶向性CTL治疗肿瘤抗原的筛查•CEA、CK19、PSA、AFP、PAP、SCC的血清检测值异常：患者可无需相应的肿瘤抗原免疫组化检测结果，直接选为目标抗原接受靶向性CTL细胞治疗。•如果上述肿瘤标志物血清检测值正常：患者必须提供肿瘤组织的免疫组化检测结果以提供目标抗原靶点。免疫细胞临床应用—预处理肿瘤患者的免疫耐受状态会严重影响肿瘤特异性和非特异性细胞治疗的临床效果。通过对宿主进行预处理，可以达到纠正免疫抑制微环境、提高细胞的免疫活性、延长细胞体内存活时间，最终达到最佳临床疗效的目的。•淋巴细胞的减少可以诱导机体发生自稳增殖，诱导、激活新生的初始T细胞快速分泌IFN并具有杀伤活性，介导肿瘤排斥。•自稳增殖还可恢复无能CD8+T细胞的应答能力。•预处理后，可清除机体抑制性细胞，减少内源性淋巴细胞对各种调节性细胞因子，如IL-2、IL-7、IL-15、IL-21等的竞争性消耗，同时降低回输的免疫效应细胞增殖活化的阈值，提高杀伤活性。目前备受关注的抑制性细胞亚群•CD4+CD25+调节性T细胞（Tregs）•髓系来源的异质细胞（MDSCs）预处理方案•非清髓性的放疗、化疗•研究发现，Treg细胞较为敏感的化疗药物：环磷酰胺、吉西他滨、氟达拉滨、多西紫杉醇等•据相关报道显示，MDSCs在鳞状细胞癌、非小细胞肺癌、胸腺癌和头颈部肿瘤患者的外周血中大量存在。吉西他滨可以下调MDSCs舒尼替尼（索坦）可以有效降低转移性肾癌患者体内的MDSCs数量免疫细胞临床应用方案单细胞治疗方案CIK细胞•治疗疗程：1×10^10/疗程，即10份细胞•治疗途径：静脉输注•治疗方案：2份、4份、4份，1/隔日可在短时间内迅速提升机体免疫功能，因此可作为免疫细胞治疗的基础治疗选择。NK细胞•治疗疗程：5×10^9/疗程，即10份细胞•治疗途径：静脉输注•治疗方案：2份、4份、4份，1/隔日作为机体天然免疫的主要效应细胞，在此主要对MHC-Ⅰ类分子表达阴性的肿瘤细胞进行识别和杀伤，亦以用于控制感染。靶向性CTL细胞（不推荐单独应用）•治疗疗程：2×10^8/疗程，即5份细胞•治疗途径：静脉输注•治疗方案：可选择一次性回输或分两次回输主要对MHC-Ⅰ类分子表达阳性的肿瘤细胞进行杀伤、识别。靶向性细胞治疗由于疗程内细胞数量相对较少，故必须在患者进行常规治疗+广谱性治疗后，机体免疫功能相对稳定的前提下开展，最大限度的发挥治疗疗效。DC细胞（不推荐单独应用）•治疗疗程：4~8×10^6/疗程，即4~8份细胞•治疗途径：瘤体内注射•治疗方案：1~2×10^6/次，1/周，4周针对有体表转移性包块的患者，激活自体/供体T淋巴细胞发挥抗肿瘤效应。联合治疗方案（推荐）DC+CIK•CIK的效应细胞主要是CD3+CD8+和CD3+CD56+两种，而发挥主要功能的是CD3+CD56+，可此类细胞仅占20~30%。为了提高CIK的功能，激活需要抗原呈递的CD3+CD8+细胞。可选择DC联合应用。DC的应用需放在CIK之前。NK+靶向性CTL•应用靶向性CTL对MHC-Ⅰ类分子阳性的靶细胞进行识别、杀伤。•应用NK的非MHC限制性特点，对机体MHC-Ⅰ类分子阴性的细胞进行识别、杀伤。局部+全身的治疗途径•有体表转移包块的患者建议进行DC局部注射+其它细胞的静脉回输应用。•有胸、腹腔恶性积液的患者DC局部灌注+其它细胞的静脉回输应用；CIK、NK、CTL可进行≥疗程剂量的局部腔内灌注+静脉回输。IL-2的联合应用•细胞治疗的同时，推荐同时给予IL-2的治疗，以调整患者的免疫功能，延长细胞在体内的活性，提高杀伤肿瘤细胞效率。•可选择静脉输注的途径，或将IL-2直接注入细胞悬液内，与细胞同时回输应用。•首次应用时，推荐剂量为50万单位，以观察患者对IL-2的耐受性。若患者无明显不良反应或过敏反应，第二次细胞治疗起，每次回输细胞的同时，可给予100~200万单位IL-2。疗程间隔•建议至少进行4个疗程以上的细胞治疗。•Ⅰ期、Ⅱ期的患者，建议6个月为一周期进行治疗。•Ⅲ期以后的患者，建议3个月为一周期进行治疗。•处于病情进展期的患者，建议2~4周即可进行下个周期的治疗。临床治疗时机的选择手术患者•术后、切口愈合后术后患者肿瘤负荷明显下降，有利于免疫治疗疗效的发挥。清除体内残留微小残留病灶，预防复发、转移。迅速提升机体免疫功能，为患者争取下一步进行放、化疗治疗的最佳时机。–建议先给CIK细胞进行广谱性的治疗，之后根据患者情况，选则搭配其它细胞治疗。（自体）术前1天抽血体外培养手术约7-14天细胞回输切口愈合放疗患者•放疗结束后或放疗期间放疗后可破坏肿瘤基质，有利于免疫细胞到达肿瘤部位。放疗可促进肿瘤细胞表达MHC-Ⅰ类分子，有利于DC细胞对抗原的识别、加工和呈递。清除循环肿瘤细胞及放疗过程中逃逸的肿瘤细胞，预防复发、转移。放疗期间上午放疗放疗放疗放疗放疗休息休息周一周二周三周四周五周六周日当天放疗后细胞回输（自体）放疗前抽血体外培养化疗患者•可选择在化疗间歇期进行细胞治疗，如化疗后5-7天的骨髓抑制期，细胞治疗后约5-7天即可进行下个周期的化疗。化疗后打破机体免疫耐受，下调Tregs等负调控因子，有利于免疫治疗疗效的发挥。可清除残留微小病灶，预防复发、转移。可减轻化疗毒副作用。细胞回输开始化疗化疗后5-7d，淋巴细胞减少7天第2次化疗（自体）化疗前1天抽血体外培养化疗前1天抽血体外培养无法耐受或惧怕放化疗治疗的患者•可选择单独进行细胞治疗。清除肿瘤细胞，控制病情进展。改善机体免疫功能后，根据患者情况，可尝试进行放化疗治疗。失去手术、放疗、化疗治疗机会的晚期患者•可选择单独进行细胞治疗。提升机体免疫功能。提高患者生活质量。清除肿瘤细胞，控制病情进展疗效评估主要评价指标：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、治疗失败时间（TTF）次要评价指标：KPS、QOL肿瘤相关抗原检测：CEA、AFP、PSA、CK19等细胞免疫功能检测：•T细胞亚群：CD3+、CD4+、CD8+•Treg：CD4+CD25+high、CD4+CD25high+FOXP3+•CIK：CD3+CD56+•NK：CD3-CD56+细胞因子检测：如：TNF-α、IFN-γ细胞治疗注意事项细胞为冷链运输，应用前需先复温至37℃。治疗前将细胞制剂轻微摇匀，避免剧烈震荡。细胞有抱团的特性，故可能出现微小絮状物（成团细胞），可通过微弹、等方式使其散开。静脉治疗需应用输血器。治疗前后需要0.9%氯化钠注射液冲管。输注时，先以20-30滴/分的滴速缓慢静滴10-15分钟，观察患者无不适后，可以80-90滴/分的滴速进行治疗，建议每份细胞在30分钟内输注完。细胞袋在治疗后需低温保存24h，一旦出现不良反应，应及时将留存的细胞袋送至实验室进行相关检测。外周血采集注意事项通知实验室人员准备采血袋/肝素钠抗凝管。采血前4h内不宜吃富含高蛋白质和脂肪的食物，可饮糖水或仅用少量清淡饮食，以免血中含有致敏物质。采集时不输液。患者外周血白细胞数量≥4×10^9/L。采集的外周血标本需放置在2~8℃下进行保存，避免震荡，12小内由实验室专人进行运送。采集量：•CIK、DC：80~100ml•NK：50ml•靶向性CTL：80~150ml临床典型病例右肺门占位伴腰椎转移，