疼痛治疗风险防范与处置预案

疼痛治疗风险防范与处置预案一、治疗的风险(一)穿刺损伤损伤神经致瘫痪：面神经损伤致面瘫，脊神经损伤致四肢瘫，大小便失禁；损伤胸膜致气胸；损伤血管致出血性休克；血肿形成在眶后致眼球突出；椎间动脉损伤后出血形成腹膜后大血肿并将膈肌顶入胸腔，造成心肺压迫；血肿在椎管内形成，致高位截瘫死亡。(二)药物作用１、药物逾量致药物中毒或呼吸、循环抑制。２、药物误入：误入血管致抽搐；误入硬模下间隙致高位阻滞，呼吸、循环抑制；误入蛛网膜下间隙致全脊麻甚致呼吸、心跳骤停。３、药物扩散过广：由于解剖变异或注药速度过快或容量过大，使药物扩散范围过广，造成周围组织损伤。４、药物不良反应：如NSAIDs类的消化道穿孔、出血；阿片类药物的呼吸抑制、便秘；糖皮质激素的水钠潴留、向心性肥胖、血糖升高、溃疡病复发；抗癫痫药物的肝脏损害及神经毒性；酶抑制剂的过敏反应等。(三)感染：可导致化脓性关节炎、感染性脊柱炎等。(四)合并症带来的风险：如有心血管系统的并发症的疼痛患者，在诊治疼痛性疾病的过程中发生了心肌梗死或脑血管意外。二、加强防范(一)提高诊断水平１、耐心全面询问病史，尽量问出起病原因或诱因、发病特点、影响因素、治疗方法、药物及效果。在既往史中要特别注意询问手术史及病理结果，对重要脏器的功能也要仔细询问。２、认真、仔细查体，除对疼痛病变所累积的系统如脊柱、四肢等运动系统仔细检查外，对神经系统要格外仔细地进行检查。３、结合临床仔细阅片，要独立思考，不要依赖报告。４、重视实验室检查结果：疼痛科医生必须熟悉与疼痛疾病相关的实验室检查,如风湿病的ESR、ASO、RF、CRP、HLA-B27、ANA；多发性骨髓瘤的骨髓片特点；不同肿瘤的不同标记物；骨质疏松症确诊和鉴别的实验室检查项目。(二)熟悉解剖，选择最佳穿刺进路，提高一次穿刺成功率，避免对相邻阻滞的损伤。(三)根据病变特点和致痛机理选择最佳治疗方法或最佳方法组合。(四)熟悉各种治疗技术的生物学特性和治疗机理，选择最佳适应证。掌握各种技术的操作要领，严格遵巡其操作程序，熟悉各种技术的治疗参数。随时注意患者的反应，检查其相关肢体的活动。(五)确保手术室的无菌条件，严格无菌技术。(六)手术室的各种抢救药品和用品必须齐全并定期检查，确保随时好用。(七)患者尽量取卧位治疗，以防术中晕针。(八)以下几种情况必须在术前开放静脉，术中进行生命体征监测。１、年老体弱患者。２、半小时以上的较复杂的手术。３、操作虽不复杂，但有可能影响呼吸循环的治疗，如侧隐窝注射。４、有过敏史的患者。(九)一般情况较差的患者，不宜急于实施微创治疗，更不宜在门诊治疗。(十)万一遇到意外情况，要保持头脑冷静，判断准确，处理及时，解释合理。(十一)善于沟通：善于向患者及亲属解释清楚病情，什么病，为什么引起疼痛，应采取什么样子的治疗方案(最好有几个方案，最佳方案排在前，供根据病人、家庭、单位的情况选择)，可能产生什么样的效果，有什么危险，采取什么办法加以防范。遇到复查、疑难病例或风险大的病例，还要向医务部申请，在取得领导批准后才可实施。(十二)一切医疗行为均要循证守法。(十三)重视做好医疗文书工作，门诊病历也必须写好、证全，尤其治疗记录及治疗后的功能检查要写清楚，如屈指肌腱缩窄性腱鞘炎治疗后必须记录指间关节、掌指关节的活动情况。三、处置预案(一)NSAIDs不良反应的预防１、掌握常用NSAIDs的适应证、禁忌证与注意事项。２、尽量避免两种或两种以上NSAIDs同时服用。３、对于高危因素患者，选用胃肠损害少的药物，减少剂量，并预防性使用胃粘膜保护剂。４、尽量避免长期使用，或定期检测血红蛋白及大便潜血试验。５、对于特殊患者要注意监测肾功能。(二)发生麻醉意外时的处理１、局麻药毒性反应(1)停止应用局麻药。(2)面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。(3)用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。(4)应用升压药、抗心律失常药等支持循环功能。(5)如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。２、高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻(1)停止应用局麻药。(2)面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。(3)快速补充血容量。(4)应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。(5)如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。３、硬膜间隙血肿和截瘫：尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除。４、蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿(1)全身抗感染治疗(2)对症治疗：如发热而需降温，头痛用止痛药等。(3)局部脓肿则需引流。５、神经、脊髓损伤(1)退出穿刺针等，避免进一步损伤。(2)辅助应用神经营养药。(3)进行锻炼，促进神经功能恢复。(三)腹腔内出血临床表现取决于出血量：少量出血无明显症状，出血量大时，常有腹胀、腹痛，严重时有冷汗，血压下降及休克症状。预防：严格掌握适应证，对于肝硬化凝血功能差的患者，纠正后再治疗。治疗：检测生命体征，积极扩容、输液、止血、输血、升压等，必要时手术探查止血。(四)气胸处理一般出理：患者应卧床休息，限制活动，肺压缩〈20%时不需抽气，可给予镇咳、止痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。急性气胸的处理：抽气减压，促进尽早复张是气胸急症处理的关键。抽气：肺压缩＞20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病人，抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施。抽气方法：简易法：用注射器进行抽气，此法适用于急救，也便于病人运送。闭式引流：适用于张力性气胸，水封瓶中不再有气泡逸出，且玻璃管中液面不再波动，胸片证实肺已复张，即可拔管。持续负压吸引：闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说明破口未愈合，应加用负压吸引，以利肺复张。