射频消融治疗肝细胞肝癌

射频消融治疗原发性肝癌复旦大学附属中山医院放射科陈颐概述原发性肝癌（PLC）仅5％～15％的患者可以接受根治性切除术非手术疗法在PLC治疗中占据重要地位：动脉化疗栓塞（TACE）热疗冷冻治疗经皮无水酒精注射（PEI）热疗体外热疗射频（RFA）组织间插植热疗激光微波腔内热疗热灌注全身热疗原理不同温度对细胞影响：60。C～100。C是RFA治疗肿瘤的最佳温度范围40。C仍可保持稳态42。C～45。C极易受外界刺激引起损伤46。C细胞开始出现不可逆性损伤60。C～100。C发生凝固性坏死105。C组织成分出现炭化，会影响热能传导高热杀灭癌细胞最终导致癌细胞凝固性坏死的机制：损伤细胞膜破坏肿瘤血管抑制核酸和蛋白质合成破坏细胞器治疗途径RFA可以通过经皮、腹腔镜和开腹3种途径治疗肝脏肿瘤。经皮RFA局部麻醉，损伤小，术后并发症少，可以采用超声、CT等影像学方法导引，治疗费用低用常规超声作为导引，有时肺部和胃肠道气体会影响病灶和电极针的显示经皮穿刺超声导引经皮穿刺CT导引腹腔镜RFA能发现被其它影像学检查遗漏的小病灶，通过腹腔镜可以暂时性阻断肝动脉和门静脉血流，提高疗效增加患者创伤和术后并发症，增加操作难度，提高治疗费用腹腔镜RFA开腹RFA创伤最大的治疗方法、并发症发生率和死亡率高、术后恢复时间长、可重复性差等除了经腹腔镜途径的优点外，还具备以下优势：与手术切除相结合处理多发病灶，可以推移肠道、胆囊等空腔脏器，减少相应并发症的发生适应症病灶直径≤4cm，数目不超过3个，且无肝外转移是RFA的最佳适应症，可以达到根治的效果如病灶直径或数目超过上述标准或已有肝外转移，可以酌情进行姑息性治疗肿瘤直径≤4cm肿瘤直径4cm消融直径：5cm6次消融直径＝单次直径×1.25肿瘤直径4cm×1.2514次消融直径单次直径×1.66禁忌症有肝脏穿刺的禁忌症，如严重的凝血功能障碍、败血症等肝门区肿瘤，会损伤较大的胆管分支，引起胆瘘或胆管狭窄肿瘤临近胆囊、胃、肠道等空腔脏器为相对禁忌症，可以通过开腹RFA治疗肝功能Child-Pugh分级C级终末期患者并发症有学者总结了41组经皮RFA病例，共2320例患者，认为RFA治疗肝脏肿瘤的并发症如下：轻微并发症：肝区疼痛发热胸腔积液皮肤灼伤胆管分支狭窄严重并发症：穿刺道种植：0.5%腹腔内出血：0.5%肝脓肿：0.3%消化道穿孔（不包括后述死亡病例）：0.2%，绝大多数有腹腔外科手术史，引起胃肠道固定粘连血气胸：0.1%其它：肌红蛋白血症、膈肌穿孔、急性肾功能衰竭等仅见个例报道皮肤灼伤肝脓肿形成胆汁瘤种植胆瘘死亡率RFA的死亡率为0.3%，其中约半数因正常组织器官（如结肠、大的胆管分支等）热损伤产生的严重并发症所致治疗前治疗后疗效1990年初开始用于治疗肝脏恶性肿瘤，使用的电极针均为单电极，产生的凝固性坏死区域直径1.6cm根治性治疗范围包括瘤体周围0.5~1.0cm的正常组织，只能通过重复进针至瘤体不同部位使整个瘤体和周围0.5~1.0cm的正常组织产生凝固性坏死器械和技术的改良伞形电极Buscarini等治疗了一组瘤体直径≤3.5cm的HCC患者，其中单电极针使瘤体完全坏死的平均治疗次数为3.3次，而伞形电极针仅为1.5次，两者之间有显著差异（P=0.001）Lo等用伞形电极针治疗的一组瘤体直径2.0~7.0cm的HCC患者中，肿瘤完全坏死率达到80％单电极双电极WE7568射频肿瘤消融仪WE7568射频肿瘤消融仪治疗范围最大消融直径可达7CM的球形(离体动物实验)肝脏活体实验最大消融直径为5cm脉冲RFA治疗过程中交替产生高能RF和低能RF，当高能RF结束，产生低能RF时电极针临近组织温度下降，当再次转为高能RF时，有利于热能传导，扩大治疗范围Goldberg用自冷却电极针进行试验，脉冲RFA在人体肝脏的凝固性坏死范围可达到3.7cm，明显高于普通RF时的2.4cm改变组织的生理特性血管内流动的血液会带走RF产生的热量：1.治疗区域温度下降2.凝固性坏死范围缩小3.凝固性坏死区域呈不规则形RFA时阻断治疗区域的血流，可以减少热量散失，提高疗效Yamasaki等治疗了一组31例HCC患者，19例行单纯RFA，12例行RFA时用球囊导管闭塞肝固有动脉。坏死区对比Rossi等采用明胶海绵栓塞或球囊导管闭塞肝动脉的方法治疗一组3.5cm~8.5cm的孤立结节型HCC患者。1年复发率19％，1年生存率达到87％球囊闭塞组单纯RFAP值长径平均36.6mm26.7mm0.001短径平均30.1mm23.1mm0.001使用离子型溶液向治疗区域内注射离子型溶液增强射频电流，增强热效应增强热能传导氯化钠溶液简便易得，而且有很好的电传导性，目前对氯化钠溶液的射频增强作用研究最为广泛Ahmed等将肉瘤种植在犬皮下后用RFA进行治疗，RF时注射36％氯化钠溶液组的肿瘤坏死区域直径达5.2cm，单纯RF组则为3.1cm（P0.01）Hansler等用同样方法治疗的20例瘤体平均直径3.1cm的HCC患者中，肿瘤完全坏死率达85％注意点不规则弥散使坏死区域呈不规则形态氯化钠溶液渗漏，损伤正常组织器官与其它非手术治疗方法比较高能超声高能超声不需要经皮穿刺肝脏，对机体创伤更小探头到治疗部位之间必须有足够“透声窗”，以便声波通过，骨组织和气体常影响高能超声的施行高能超声的治疗范围很小约0.4~1.0cm，轻微的体位改变或呼吸运动即会影响定位冷冻治疗冷冻治疗可产生较大的坏死区但使用的探针直径较大，需开腹或经腹腔镜操作，并发症发生率明显高于RFA当冷冻区累及肝包膜时易引起肝组织碎裂，需要手术修补冷冻治疗PEIPEI具有损伤小、操作简便的特点，已成为HCC的常用治疗方法酒精在肿瘤和肝组织中弥散的不确定性、需要多次治疗近期部分学者对RFA和PEI治疗HCC进行对照研究RFA的平均治疗次数明显少于PEI肿瘤完全坏死率高于PEI患者1年、2年生存率亦高于PEIPEI微波和激光治疗产生的坏死范围较RFA略小Shibata等采用随机分组的方法对RFA和微波治疗HCC进行了研究，认为RFA组的治疗次数明显低于微波治疗组（P0.001），两者的肿瘤完全坏死率和并发症发生率无显著差异目前还没有RFA和激光治疗HCC对照研究的报道微波治疗仪激光展望治疗范围小仍是RFA面临的主要问题瘤体直径2.5cm的完全坏死率可达到90％直径2.5cm~3.5cm的完全坏死率为70~90％直径3.5cm~5.0cm的完全坏死率为50~70％直径5.0cm的完全坏死率低于50％展望采用不同的方法增大RFA的凝固性坏死区域仍值得深入研究RFA与其它治疗方法如：外科手术切除、动脉化疗栓塞、PEI等合理地结合运用，必定可以进一步提高HCC的治疗效果谢谢！