肺栓塞的业务学习

LOGO肺栓塞主讲：程辰组员：程辰王丽杨兰指导老师：刘丹LOGO概述肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征PE是最常见PTE15%发生梗死与深静脉血栓形成(DVT)密切相关LOGO主要内容病因与发病机制临床表现辅助检查治疗护理问题及措施病因与发病机制1约有95%的肺栓塞来自下肢深静脉血栓。深静脉血栓形成的危险因素主要有：高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿瘤、妊娠、分娩、部分心脏疾病，各种原因导致的血管内皮损伤等。病因与发病机制2极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。3除血栓外，部分血栓由脂肪滴、空气、羊水、新生物细胞（如肿瘤的瘤栓）、寄生虫虫卵、吸毒等引起。4极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。临床表现1症状⑴呼吸困难或气促，是PE的常见症状，其程度与栓塞面积有关。⑵胸痛，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。⑶咯血，一般量较少，大咯血少见。临床表现⑷咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰。⑸晕厥，可以是PE的首发症状。⑹可伴有发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。由继发肺部感染所致。临床表现2体征呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。辅助检查⑴血浆D-二聚体：对急性PE诊断敏感性高，特异性较低。对急性PE有较大的排除诊断价值。⑵动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加。⑶胸部X线：缺乏特异性。辅助检查⑷螺旋CT造影：能发现段以上肺动脉内的栓子，甚至能发现深静脉血栓，是PE的确诊手段之一。⑸磁共振成像（MRI）：对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。辅助检查⑸磁共振成像（MRI）：对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。⑹肺动脉造影：敏感性和特异性均较高，但为有创性检查，可发生严重并发症。⑺超声心电图。⑻心电图。治疗PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。1.对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。治疗2.特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。⑴溶栓治疗：主要适用于大面积PE者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内。溶栓的并发症为出血。⑵抗凝治疗：防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。治疗⑶手术治疗：可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。⑷预防再栓塞：减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。溶栓成功后介入图片护理问题及措施护理问题1.气体交换受损：与肺泡通气血流比例失调有关。2.舒适度的改变：与胸痛有关。3.潜在并发症：出血。4.焦虑∕恐惧：与患者对肺栓塞的恐惧、担心预后有关。护理问题及措施护理措施1.休息与活动PE急性期应绝对卧床休息，减少搬动，避免过急变换体位。对伴有深静脉血栓的患者，应患肢制动，不要过度屈曲患肢，不能按摩和热敷患肢，防止栓子脱落。同时抬高患肢，促进静脉回流。PE缓解期可适当活动。护理问题及措施护理措施2.心理护理给予患者必要的关心，消除患者住院期间紧张、焦虑、恐惧等情绪。取得患者的信任，积极配合治疗和护理。护理问题及措施护理措施3.溶栓和抗凝治疗的护理⑴溶栓和抗凝治疗前护理措施①提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（3~6L∕min），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（10L∕min），必要用机械通气。②心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。护理问题及措施护理措施③评估：ⅰ病史和近期用药情况以及近12小时有无血尿，大便潜血；ⅱ判断患者有无溶栓禁忌证；ⅲ12小时内是否有动、静脉穿刺点；ⅳ评估血常规、凝血时间、血小板计数等。护理问题及措施护理措施④通路准备：留置2条静脉通道：一条为溶栓专用通道，一条为备用抢救用药通道。备好抢救药品和各种抢救仪器。护理问题及措施护理措施⑵治疗中护理措施：①溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体内。②血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。③遵医嘱进行血药浓度的监测等。护理问题及措施护理措施⑶治疗后护理措施：①出血的观察和预防。②穿刺点有无出血、渗血，有无口腔黏膜、牙龈出血、鼻出血、皮下淤血等。③观察患者的神志变化，尤其是老年高血压患者，及时观察有无颅内出血。护理问题及措施护理措施④不要挖鼻孔，剔牙；溶栓后4~6小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，禁止使用硬毛牙刷。尽量减少皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎。⑤健康指导：A.高血压、高血脂、糖尿病患者血液成高凝状态，易形成血栓。应将血压、血脂、血糖控制在正常范围内，控制体重、忌烟酒，降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形成。护理问题及措施护理措施B.饮食：保证每日饮水量，多饮水可降低血液粘稠度，增加血流速度。指导患者多食纤维素食，多食水果，多饮水，保持排便通畅，排粪时切勿用力，如有便秘，可以服用通便药物或缓泄剂。C.对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩的患者注意主动或被动运动，防止血液的淤积而致血栓的形成。D.患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲过久。