肩关节解剖基础

肩关节解剖基础马甲升宁夏人民医院运动医学科概述骨关节肌肉肩袖滑囊肩关节的组成肩关节由三块骨构成（锁骨、肱骨及肩胛骨），组成四个关节（盂肱、肩锁、肩胸及胸锁关节），共同组成球窝关节。肱骨肱骨头为半圆形的关节面（平均直径43mm），向后、上、内倾斜。肱骨大结节朝向外侧，小结节朝向前侧。肱二头肌的长腱经过结节间沟，并随着关节活动而上下滑行。肩峰的形态在冈上肌出口位上，肩峰的形态可分为3型：I平坦型（17%）；II弧形（43%）；III钩型（40%）。相对于平坦型（I型），II型和III型肩峰前部下勾比较多，导致肩峰下间隙狭窄，易于发生撞击症。其中III型占肩袖损伤的70%。肩峰角肩峰角：肩峰角由肩峰前1/3下表面与后2/3下表面的连线构成。该角度越大，发生撞击的可能性亦越大。肩峰角与肩峰形态紧密相关，一般I型肩峰的肩峰角12°，Ⅲ型的肩峰角27°，Ⅱ型的肩峰角介于13-27°。肩峰斜度肩峰斜度：肩峰斜度由肩峰下表面连线、肩峰后缘与喙突尖端的连线构成。该斜度越小，发生撞击的可能性越大。外侧肩峰角外侧肩峰角：在冠状位上，肩峰下表面和肩盂的上下缘连线构成。该角度减小时，发生撞击的可能性增大。从肩胛骨上面观察冈盂切迹肩关节解剖盂肱关节：球窝关节表面为透明软骨，关节盂缘纤维软骨环－盂唇盂唇上部与二头肌腱移行肩峰下滑囊：位于肩峰、喙肩韧带和肩袖间在喙肩弓与肩袖形成润滑装置盂肱关节最灵活的关节，稳定性差三轴运动关节盂为一上窄下宽的长圆形凹面，向前下外倾斜，仅容纳肱骨头1/4~1/3盂唇加深关节盂凹，稳定关节关节囊薄而松弛，盂唇血供差肩锁关节、盂肱关节盂肱关节是一个球窝关节，其中肱骨头是肩关节盂的四倍大，这使得关节的活动度很大，同时也增加了关节的不稳定性。肩锁关节由肩峰与锁骨远端部所构成的平面滑动的滑膜关节，可存在不完整的关节盘肩锁韧带、喙锁韧带可旋转20°肩胛胸壁关节（肩胸关节）不是一个真正的关节允许肩胛骨相对于胸廓运动胸锁关节由胸骨与锁骨的近端部所构成的鞍状关节，可滑动关节盘分隔关节腔，可以吸收从上肢传导至中轴骨的震荡体内唯一连接中轴骨和上肢的关节胸锁前韧带、胸锁后韧带、锁骨间韧带、肋锁韧带随肩关节运动，可旋转40°韧带喙肩韧带、盂肱韧带、喙肱韧带、喙锁韧带肩关节的韧带（1）喙肩韧带(coracoacromialligament)肩关节上部的屏障，起于喙突外缘，向外止于肩峰的内缘，把肩峰下滑囊与肩锁关节分开。切除后对肩关节活动影响不大。（2）盂肱韧带(glenohumeralligaments)关节囊前壁的增厚部。起于肱骨解剖颈的前下部，向上、内止于关节盂上结节和关节盂唇。均位于关节囊的内面，有约束关节外旋的作用，分上、中、下3束，增强关节囊前部。盂肱韧带（3）喙肱韧带(coracohumeralligament):喙肱韧带起于肩胛骨喙突的外缘，向前下部发出，在冈上肌与肩胛下肌之间与关节囊同止于肱骨大小结节，桥架于结节间沟之上，为悬吊肱骨头的韧带。防止肱骨过度外旋。（冻结肩时此韧带广泛炎症）（4）喙锁韧带(coracoclavicularligament):喙锁韧带为联系锁骨与肩胛骨喙突的韧带，起于喙突，向后上部伸展，止于锁骨外端下缘，分为斜方韧带及锥状韧带。当锁骨旋转活动时，此韧带延长，上肢外展时，有适应肩锁关节20°活动范围的功能。喙锁韧带是稳定肩锁关节的重要结构。韧带盂肱韧带：肩关节囊前部增厚形成，以增强关节囊的前部。肱骨解剖颈－盂上结节和盂唇。中韧带宽细变异，可以缺如；盂肱下韧带最强大，较为宽厚，分为前囊和后囊，附着于前、后盂唇，呈“V”形附着于肱骨解剖颈。喙肱韧带：喙突根部外侧缘－肱骨大结节，位于盂肱韧带的表面。喙肩韧带：与喙突、肩峰一起称喙肩弓，或第二肩关节。限制肱骨头向上移位。盂肱韧带(glenohumeral，GHL)盂肱韧带：盂肱韧带是最重要的肩关节静力稳定装置，为关节囊比较致密的三个厚纤维束。盂肱韧带起于肱骨解剖颈的前下部，向内向上，止于关节盂的盂上粗隆及关节盂唇，分盂肱上韧带、盂肱中韧带及盂肱下韧带，其中力量最强大的是盂肱下韧带。盂肱下韧带分前后两束，形成吊床样稳定结构。盂肱韧带过去认为盂肱中韧带（MGHL）对肩关节稳定性作用最为重要，如该韧带缺如，则关节囊的前壁薄弱而易产生关节脱位。近期研究表明盂肱下韧带（IGHL）对维持肩关节前方稳定性起最重要作用。当肩关节外展、外旋时，盂肱下韧带前束成为唯一的前向稳定因素。关节囊肩胛下囊同盂肱关节直接相通，是关节囊的直接延续。三角肌下囊和肩峰下囊，大部分是相通的，它的完整可保证其在肩袖和肩胛喙突弓之间自由滑动。正常时仅在关节腔内及其连通的囊内/肱二头肌腱周围少量液体，其它均呈等信号。关节囊二头肌腱关节囊分型正常二头肌肌腱走行及附着点关节盂软骨喙突上盂唇肩关节的运动方向肩关节是一个典型的球窝关节，能绕三个基本运动轴运动：绕额状可做屈伸运动，绕矢状轴可做外展、内收运动，绕身垂直轴可做内旋外旋运动，可做水平屈伸和环转运动。肩关节的运动方向肩关节运动与肌肉肩胛骨的运动与肌肉肩关节运动与肌肉上提：斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌下降：斜方肌下部、胸小肌、锁骨下肌(补充)背阔肌、胸大肌内收：菱形肌、斜方肌，肩胛提肌外展：前锯肌、胸小肌(补充)胸大肌上方旋转：前锯肌、斜方肌上部下部下方旋转：菱形肌、胸小肌(补充)肩胛提肌。屈曲：三角肌前部、胸大肌锁骨部、(补)喙肱肌、肱二头肌短头(外旋位)伸展：三角肌后部、背阔肌、大圆肌、(补)肱三头肌长头(内旋位)外展：冈上肌、三角肌中部、(补)肱二头肌长头(外旋位)、肱三肌长头(内旋位）内收：胸大肌、背阔肌、大圆肌、(补)三角肌后部外旋：冈下肌、小圆肌、(补)三角肌后部内旋：胸大肌、肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、(补)三角肌前部环转运动：屈伸、内收外展及内外旋的复合运动。肩关节的肌肉肩关节主要依靠附近肌肉维持关节稳定。包括上肢带肌、臂肌、胸上肢肌和背肌肩关节肌肉的神经支配肌肉名称三角肌冈上肌冈下肌小圆肌大圆肌肩胛下肌神经支配腋神经（C5-6）肩胛上神经（C5）肩胛上神经（C5）腋神经（C5-6）肩胛下神经（C5-6）肩胛下神经（C5-6）肩袖的相关解剖重点内容：“一个盂唇、二个关节、四个滑囊、六块肌肉”。一个盂唇：二个关节：盂肱关节、肩锁关节。四个滑囊：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩胛下滑囊。六块肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、三角肌。其中后两者不参与肩袖构成；肱二头肌属于上肢肌。肩关节解剖－韧带与关节囊肩关节静力稳定结构－韧带肩关节腔内解剖－韧带与关节盂71234598861047111123后方外侧肩袖构成1.2.3.4.肩关节动力稳定结构与功能－肌肉与肌腱前后前后前后肩袖解剖前后前后肩袖解剖肩关节周围肌肉41.5432前后外肩袖的相关解剖肩袖（Rotatorcuff），由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时提供肩关节活动时所需的动力。肩袖后面观肩袖前面观肩袖的相关解剖肩袖冈上肌、冈下肌、小圆肌从上向下止于肱骨大结节，如袖套样包绕肱骨头，肩胛下肌从前方绕过，止于肱骨小结节。肩腱袖起止点及功能冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌止于肱骨大结节止于肱骨小结节肱骨外展肱骨外旋肱骨内旋肩袖冈上肌：起自冈上窝，止于肱骨大结节的上部，作用是使上臂外展。其上方为肩峰下-三角肌下滑囊，下方是盂肱关节的关节囊，前方与喙肱韧带相邻，后方与冈下肌前部的纤维相邻。肩袖冈下肌：起于冈下窝，止点位于肱骨大结节的中部，作用是使上臂外旋。肩袖小圆肌：起自肩胛骨的外侧缘，止点位于肱骨大结节下部，作用是使上臂外旋。肩袖肩胛下肌：起自肩胛下窝，止点位于肱骨小结节，作用是使上臂内收、内旋。背侧面三角肌解剖部位：肩部皮下，呈倒三角形。起点：锁骨外侧半、肩峰和肩胛冈。止点：肱骨体三角肌粗隆。功能：近固定时，前部纤维收缩使肩关节前屈和内旋；中部纤维收缩使肩关节外展；后部纤维收缩使肩关节后伸和外旋；整体收缩，可使肩关节外展。大圆肌起自肩胛骨下角背面，于冈下肌、小圆肌下方止于肱骨小结节嵴。功能：近固定时，使肩关节内旋、内收和后伸。肱二头肌长头起于肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降，短头起于喙突。长、短二头于肱骨中部汇合为肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于桡骨粗隆和前臂筋腱膜。肱二头肌肱二头肌长头腱全长9.2cm，起自关节盂上结节和上盂唇，由冈上肌、肩胛下肌肌腱于结节间沟处共同包绕，行走于肩关节腔内和结节间沟中。肱二头肌及肌腱当手臂下垂时，在肩关节囊纤维层形成的纤维鞘管的上方肌腱近侧端和远侧端几乎成90°，在手臂最大上举时，肌腱的近侧部分经纤维鞘管向远侧滑移达4cm。在关节囊位置，前方被喙肱韧带和盂肱上韧带覆盖，对肱二头肌长头肌腱起稳定作用。屈肘关节；协助屈肩关节。肱二头肌长头肌腱肱骨结节间沟是由肱骨大结节和肱骨小结节所构成，其内侧壁的平均角度为56度，平均的深度为4.3mm，如深度小于3mm则认为结节间沟较浅。关节盂关节盂唇关节盂的周缘有纤维软骨构成的盂唇，来加深关节窝，增大关节面，增加了肩关节的稳固性。关节盂唇关节盂唇：附着于关节盂缘的纤维软骨性组织，它是关节囊及盂肱韧带的附着点，横断面呈楔形。关节盂唇骨性关节盂外围的纤维软骨环,侧面三角形,基底附着于关节盂的边缘,外侧面与关节囊附着,内侧面则附于关节透明软骨。作用：加深关节窝,增加肩关节稳定性。盂唇变异上唇下隐窝上盂唇下孔BufordComplex上唇下隐窝分三种类型，其中的Ⅲ型与二型SLAP有时难以鉴别Ⅲ型Ⅱ型上盂唇下孔发生率11％，位于上唇下隐窝及肱二头肌肌腱前方。唇韧带复合体（BufordComplex）BufordComplex：又称Buford复合体：是指索条状增厚的盂肱中韧带直接附着在肱二头肌前方的上盂唇，伴有前上盂唇的缺失，发生率1.5％。Buford复合体Buford复合体正常盂肱韧带滑膜囊肩峰下-三角肌下滑囊（最大）：位于肩峰下、三角肌深方、冈上肌腱的浅方。冈上肌腱将滑囊与肩关节腔分隔。肩胛下肌腱下囊：肌腱与肩胛颈之间有一大的滑囊，与肩关节相通。肩峰下滑囊及喙突下滑囊，肩袖损伤时易累及，当肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊侧部分撕裂时，会导致囊内积液,提示肩袖损伤。滑囊肩峰下-三角肌下滑囊（Subacromial-subdeltoidbursa）是全身最大的滑液囊，位于肩峰下、冈上肌腱表面。肩峰下滑液囊与肩关节不通。可分为三部分，既肩峰下、三角肌下、喙突下。滑液囊的内层为滑膜组织，外侧为脂肪。滑囊内有少量液体。缓冲及隔离作用肩峰下－三角肌下滑囊95％的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。在前部，滑囊可覆盖肱骨结节间沟和肩袖内侧间隙，此部位滑囊内的积液不要误认为是肱二头肌腱鞘内的积液。肩袖完全撕裂后可导致滑囊与关节之间相通。滑囊肩关节周围的滑囊：重要的是肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊。肩关节的稳定性肩关节稳定性主要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。（1）静态稳定结构静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱韧带、盂唇、关节囊以及关节面的相互接触、肩胛骨的倾斜和关节内压力。肩关节囊及韧带组织是肩关节周围的重要静态稳定结构。盂肱下韧带又是其中最重要的部分。肩关节的稳定性（2）动态稳定结构动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三角肌。肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生动态稳定作用。盂肱关节之所以有非常大的活动度得利于关节、关节囊和韧带组织和动态稳定结构之间复杂的相互作用。肩袖间隙肩袖间隙（rotatorintervalRI）：肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙。肩袖间隙是整个肩袖结构的一部分，并且是其中最薄弱的部位。一旦发生损伤，会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的合力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上的力量下降，导致盂肱