眼科感染

眼科感染的抗菌治疗宿主(患者)致病菌药物(抗菌药物)･年龄、性别･感染部位･感染严重程度･并发症･基础性疾病･有无过敏･有无肾功能损害･有无手术･既往用药史宿主-致病菌-药物间的相互关系･致病菌种类(革兰阳性或阴性菌、需氧或厌氧菌、真菌等)･对现有抗菌药物的敏感性･单一或混合感染･抗菌活性和抗菌谱(杀菌剂或抑菌剂、窄谱或广谱)･给药途径(口服、肌注、静注、局部给药等)･剂型(片剂、针剂、粒剂、糖浆等)･ADME*,ADR**ADME:吸收、分布代谢和排泄ADR:不良反应***适当的给药途径抗菌活性对靶组织、器官的渗透性良好细菌感染耐药率低病原微生物･肺炎链球菌･流感嗜血杆菌･肺炎支原体･流感病毒･军团菌属安全不良反应发生率低抗菌药物选择･肺炎衣原体･卡他莫拉菌(以前称为卡他布兰汉菌)･金黄色葡萄球菌･革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌）抗菌药物应用方法预防性用药经验用药抢先治疗（真菌）病原治疗结膜炎结膜炎分感染性和非感染性。微生物感染最为常见，包括细菌、病毒、衣原体、真菌和寄生虫等。常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。结膜炎治疗原则应尽早应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗，以局部给药为主，必要时可配合全身用药。局部用药，可日间用抗菌滴眼液，睡前用抗菌眼膏。患眼分泌物较多时，可应用生理盐水、3%硼酸水或1:10000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。切忌包扎。淋菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物。并同时治疗家属中淋菌感染患者。经验治疗效果不佳者，应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养，获病原菌后进行药敏试验，据以调整用药。对于传染性结膜炎，应注意切断传播途径，包括自体反复感染和公共传染。结膜炎经验治疗新生儿结膜炎相伴情况可能的病原体宜选药物第1d起病硝酸银滴眼液的化学刺激无第2-4d起病淋病奈瑟球菌头孢曲松第3-10d起病沙眼衣原体红霉素糖浆第2-16d起病单纯疱疹病毒1、2型参见角膜炎结膜炎经验治疗相伴情况可能的病原体宜选药物可选药物病毒性结膜炎腺病毒无有效药物冰人工泪液可缓解症状包涵体结膜炎沙眼衣原体多西环素红霉素沙眼沙眼衣原体阿奇霉素多西环素、四环素、红霉素利福平、金霉素氯霉素、磺胺醋酰钠等眼药水滴眼四环素、红霉素、磺胺药等眼膏晚上涂眼结膜炎经验治疗相伴情况可能的病原体宜选药物化脓性结膜炎非淋菌性金葡菌、肺炎链球菌0.3％氧氟沙星非衣原体流感嗜血杆菌或环丙沙星眼液等淋菌性淋病奈瑟球菌头孢曲松结膜炎病原治疗（局部用药）病原宜选药物可选药物淋病奈瑟球菌环丙沙星，氧氟沙星大观霉素脑膜炎奈瑟球菌同上同上流感嗜血杆菌氧氟沙星庆大霉素，环丙沙星变形杆菌属同上同上大肠埃希菌同上同上假单胞菌属妥布霉素环丙沙星肺炎链球菌红霉素、左氧氟沙星杆菌肽-多粘菌素结膜炎杆菌氧氟沙星庆大霉素，环丙沙星金葡菌红霉素、氧氟沙星杆菌肽-多粘菌素摩-阿双杆菌氧氟沙星庆大霉素，环丙沙星角膜炎感染性角膜炎的病原体包括细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米巴和分枝杆菌等，其中细菌性感染仍为首位，主要致病菌有表皮葡萄球菌、金葡菌、链球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌等。真菌以镰孢菌为主，病毒性感染仍以单纯疱疹病毒为主，棘阿米巴感染发病率不高。角膜炎治疗原则应用有效抗菌药，以控制感染，促进溃疡愈合和减少瘢痕形成；尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验；尽早开始抗菌药的经验治疗。对初次治疗的急性期患者，在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物；真菌性角膜炎早期明确诊断尤为重要，局部应用抗真菌药频繁滴眼；给药途径有眼部滴药、结膜下注射。伴有大量前房积脓者，应同时静脉给药；确定病原菌后，如果经验治疗效果不满意，应根据药敏试验的结果调整用药。角膜炎经验治疗病毒性相伴情况可能的病原体宜选药物可选药物单纯疱疹单纯疱疹病毒1,2型三氟胸苷眼液阿糖腺苷眼膏水痘-带状疱疹水痘-带状疱疹病毒口服泛昔洛韦阿昔洛韦或泛拉昔洛韦角膜炎经验治疗细菌性相伴情况可能的病原体宜选药物可选药物使用隐形眼镜铜绿假单胞菌妥布霉素或庆大霉素+0.3％环丙沙星或氧氟沙星点眼角膜干燥、糖尿病、免疫功能抑制金葡菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌科细菌、李斯特菌妥布霉素或庆大霉素+0.3％环丙沙星或氧氟沙星点眼万古霉素+0.3％环丙沙星或氧氟沙星点眼角膜炎经验治疗相伴情况可能的病原体宜选药物可选药物真菌性曲菌,镰刀菌,念珠菌属5%那他霉素滴眼0.15%两性霉素B原虫应用软性隐型眼镜(过夜危险10-15倍)棘阿米巴0.1%二咪二苯氧基丙烷+新霉素/肝菌肽-多粘菌素眼液0.02%洗必泰滴眼角膜炎病原治疗（局部用药）病原宜选药物可选药物金葡菌、表皮葡萄球菌妥布霉素或庆大霉素环丙沙星或氧氟沙星，万古霉素肺炎链球菌氧氟沙星诺氟沙星铜绿假单胞菌妥布霉素环丙沙星或诺氟沙星或氧氟沙星泪囊炎急性泪囊炎大多在慢性泪囊炎的基础上发生继发性感染所致，通常为泪道阻塞的结果。常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌。泪囊炎治疗原则早期热敷或超短波理疗，全身应用抗菌药物；脓肿形成后，切开排脓，放引流条，每日换药一次直至无脓液流出；炎症消退后，按慢性泪囊炎处理。泪囊炎经验治疗宜根据吸取物革兰染色涂片进行经验治疗。泪囊炎病原治疗病原宜选药物可选药物肺炎链球菌青霉素阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋辛、红霉素、克林霉素金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感苯唑西林或氯唑西林第一、二代头孢菌素、克林霉素、磷霉素甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素复方磺胺甲噁唑、磷霉素、利福平。严重感染可与万古霉素或去甲万古霉素联合。利福平不宜单用化脓性链球菌青霉素第一代头孢菌素、红霉素、林可霉素类眼眶蜂窝织炎本病多由邻近组织的感染引起，不仅严重影响视力，而且可向颅内蔓延引起化脓性脑膜炎或败血症而危及生命。原发病灶以鼻窦炎、牙科感染最为常见，其次为面部疖肿、睑腺炎，血源性感染少见。也可发生于眼外伤和眼科术后感染。常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌、厌氧菌、化脓性链球菌，外伤后则为革兰阴性杆菌。眼眶蜂窝织炎治疗原则尽早进行病原学检查及药物敏感试验；经验治疗采用足量的抗菌药以覆盖最可能的病原菌，并根据病情配合应用皮质类固醇；当肿块出现在结膜或皮肤表面时，行切开排脓术，并置入橡皮条引流；眶毗邻组织的炎症，应相应处理。眼眶蜂窝织炎经验治疗相伴情况可能病原菌宜选药物可选药物鼻窦炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢噻肟或头孢曲松静滴左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星牙科感染口腔寄殖菌群青霉素或克林霉素静滴面部疖肿金葡菌（包括MRSA）、化脓性链球菌、肺炎链球菌万古霉素或去甲万古霉素静滴睑腺炎金葡菌苯唑西林头孢唑啉血源性革兰阳性菌或革兰阴性菌根据培养及药敏结果选药眼外伤和眼科术后感染革兰阴性杆菌氨苄西林/舒巴坦、头孢噻肟或头孢曲松替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦眼眶蜂窝织炎病原治疗病原宜选药物可选药物化脓性链球菌青霉素第一代头孢菌素、红霉素、林可霉素类金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感苯唑西林或氯唑西林第一、二代头孢菌素、克林霉素、磷霉素甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平复方磺胺甲噁唑、异帕米星、阿米卡星眼眶蜂窝织炎病原治疗病原宜选药物可选药物肺炎链球菌青霉素G阿莫西林、头孢噻吩、头孢唑啉、头孢呋辛、红霉素、克林霉素流感嗜血杆菌氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸第一、二代口服头孢菌素、氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑卡他莫拉菌第一、二代口服头孢菌素、复方磺胺甲噁唑氟喹诺酮类、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦厌氧菌克林霉素、甲硝唑氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸细菌性眼内炎细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后，前者大多为社区感染，后者大多为医院感染。主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌，多数为内源性感染；此外尚可为表皮葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属等。细菌性眼内炎治疗原则尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，自前房或玻璃体腔采集标本，做涂片、微生物培养和药物敏感试验，以明确诊断和指导治疗。在病原尚未明确前，可参考患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，给予经验治疗。细菌性眼内炎可能存在多种细菌混合感染，因此应当选用可能覆盖病原菌抗菌药物，必要时联合用药。在明确病原后，如原治疗用药疗效不满意时，根据细菌药敏试验结果调整用药。给药途径有结膜下注射、静脉给药、玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗重症细菌性眼内炎的有效方式。玻璃体腔内给药浓度和剂量的选择十分重要，应达到有效治疗又不能伤害视网膜。如感染不能控制，应施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应和眼组织的破坏，但应在局部或全身应用有效抗生素后24小时加用。细菌性眼内炎经验治疗相伴情况可能病原菌宜选药物眼科术后(白内障)早期,急性起病表皮葡萄球菌60％，金葡菌、链球菌、肠球菌各5％～10％；革兰阴性杆菌6％早期切开玻璃体,眼内注入万古霉素1mg/0.1ml和头孢他啶2.25mg/0.1ml，2-3日后重复注射。如感染局限于眼内不需全身注射抗生素轻度,慢性痤疮丙酸杆菌,表葡菌,金葡菌（罕见）可能需摘除晶体,眼内注射万古霉素±玻璃体切割术青光眼滤过气泡术后链球菌属(草绿色链球菌及其他),流感嗜血杆菌玻璃体内注射抗菌药及全身应用阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦或第2代注射用头孢菌素细菌性眼内炎经验治疗相伴情况可能病原菌宜选药物穿透伤后肠杆菌属、表皮葡萄球菌玻璃体内给药同上+全身克林霉素600-900mgq12h或万古霉素1gq12h。术后局部应用妥布霉素滴眼不明原因,疑为血源性肺炎链球菌,脑膜炎奈瑟球菌,金葡菌头孢噻肟2gq4hiv或头孢曲松2gqdiv+万古霉素1gq12hiv,而后依据培养结果调整用药。术后眼内早期应用抗生素静脉药瘾者蜡样芽孢杆菌,念珠菌属玻璃体内给药+全身应用克林霉素或万古霉素广谱抗生素,糖皮质激素,静脉留置导管念珠菌属、曲霉玻璃体内注射两性霉素B0.005-0.01mg/0.1ml。中重度玻璃体炎予以全身用两性霉素B＋玻璃体摘除＋玻璃体内注射两性霉素B细菌性眼内炎病原治疗病原菌宜选药物可选药物金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）万古霉素或去甲万古霉素阿米卡星、头孢唑啉金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）苯唑西林头孢唑啉、左氧氟沙星肺炎链球菌头孢唑啉左氧氟沙星细菌性眼内炎病原治疗病原菌宜选药物可选药物肠杆菌属头孢吡肟环丙沙星、阿米卡星（联合）克雷伯菌属头孢噻肟或头孢曲松同上铜绿假单胞菌头孢他啶、妥布霉素（联合）同上细菌及耐药性变迁较少文献1（1988－2005）革兰阳性球菌占69.2%(442/639)，革兰阴性杆菌占29.0%(185/639)，革兰阳性杆菌占1.1%(7/639)，革兰阴性球菌占0.8%(5/639)。存在阳性球菌逐渐减少、阴性杆菌逐渐增加的趋势环丙沙星的耐药率为36.7%、氧氟沙星为33.3%、左氧氟沙星为26.7%、妥布霉素为32.3%、庆大霉素为20.0%常用抗深部真菌感染药物主要病原菌：念珠菌、曲霉和隐球菌，白念珠菌减少、非白念珠菌和曲霉的比例升高唑类抗真菌药物：干扰细胞膜麦角固醇的合成氟康唑：抗菌谱相对较窄、主要用于念珠菌、隐球菌感染伊曲康唑：抗菌谱相对较广，对曲霉感染亦有效、不易透过血脑屏障、口服生物利用度不稳定伏立康唑：口服、注射，抗菌谱广、念珠菌和曲霉感染均有效泊沙康唑：抗菌谱广、对接合菌亦有效，可透过血脑屏障常用抗深部真菌感染药物多烯类：作用于真菌细胞膜两性霉素B和两性霉素B脂质体：抗菌谱广，隐球菌、念珠菌、曲霉等作用良好，不良反应严重、不易透过血脑屏障5-氟胞嘧啶：干扰真菌核酸合成、易耐药、用于联合用药棘白菌素类：作用真菌细胞壁卡泊芬净、米卡芬净、阿尼粉净：抗菌谱广、念珠菌属、曲霉属以及氟康唑、伊曲康唑耐药菌株均有效，口服生物利用度