胃癌基础知识

胃癌疾病概述V1.0目录CONTENTS流行病学01发病机制02诊断与分期03治疗与随访04中国是胃癌的高发国家FerlayJ,SoerjomataramI,DikshitR,etal.Cancerincidenceandmortalityworldwide:sources,methodsandmajorpatternsinGLOBOCAN2012[J].IntJCancer,2015,136(5):E359-386.全球2012年胃癌新发病例约95.1万例，因胃癌死亡病例约72.3万例，分别位于恶性肿瘤发病率第五位、死亡率第三位中国胃癌发病例数和死亡例数分别占全球胃癌发病和死亡的42.6%和45.0%，在全球183个国家中位于发病率第五位、死亡率第六位中国胃癌的流行病学特点235.2444.097.736.1179.591.124.3174.475.5城市地区农村地区北部东北东部中部南部西南西北2015年中国胃癌新发病例的地域分布年龄：发病率随着年龄的增加而显著升高性别：50岁男性胃癌发病率为同期女性的2倍以上地域：农村地区发病率高于城市地区，东部沿海和西部地区是高发地区1.左婷婷，郑荣寿，曾红梅，等.中国胃癌流行病学现状{J}.中国肿瘤临床2017,44（1）：52-582.WanqingChen,RongshouZheng,PeterD,etal.CancerStatisticsinChina,2015[J].CACANCERJCLIN2016;00:00–00相关危险因素•饮食因素•盐腌食品•新鲜蔬菜水果摄入少•吸烟饮酒•遗传因素•遗传性非息肉性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病以及BRCA2基因突变不仅与结直肠癌有关，还与胃癌有关•基因改变•原癌基因激活、抑癌基因失活以及微卫星不稳定等•微生物因素•幽门螺旋杆菌（Hp）：目前认为Hp感染是胃癌的致病因素，在胃癌发病过程中发挥重要作用•其他微生物：杂色曲菌、黄色曲菌等真菌•肥胖•肥胖是贲门癌的一项重要危险因素•环境因素•生活环境以及社会环境均与胃癌发病有关胃癌的相关危险因素三级预防二级预防一级预防•采取积极措施提高生存率，促进康复，提高生存质量•早期发现、早期诊断和早期治疗•针对高危人群进行筛查，以期早期发现患者，提高胃癌生存率•养成良好的饮食生活习惯•预防和治疗幽门螺旋杆菌感染•环氧化酶抑制剂：阿司匹林及其他非类固醇性抗炎药能通过抑制环氧化酶来抑制肿瘤细胞增殖胃癌的三级预防胃的结构胃：上连食管，下续十二指肠。有两口、两缘，分为4部分：贲门部、幽门部、胃底、胃体粘膜层：包括表面上皮、固有层和粘膜肌层。粘膜下层：是胃壁内最富于胶原的结缔组织层，是胃壁中最有支持力的结构。肌层：浆膜下较厚的固有肌层，由三层不同方向的平滑肌组成。浆膜层：覆盖于胃表面的腹膜，形成各种胃的韧带，与邻近器官相连接，于胃大弯处形成大网膜。•癌组织局限于粘膜层或粘膜下层的胃癌，不论其范围大小、是否有淋巴结转移•早期胃癌根据形态分为I、IIa、IIb、IIc、III型•早期胃癌的浸润深度直接影响早期胃癌的转移概率和预后，并决定了可选择的治疗方式早期胃癌•癌组织突破粘膜下层，浸润肌层或浆膜层者，此时肿瘤不仅发生直接浸润性扩散，且多伴有淋巴、腹膜和（或）血行转移，故也称为中晚期胃癌•进展期胃癌根据肿瘤在粘膜面的形态以及胃壁内浸润方式确定，分为BorrmannI~IV型进展期胃癌AB胃癌的大体分型胃癌UICC/AJCC分期——TNM分期（第8版）胃癌的临床分期与生存率相关目前我国胃癌的早期诊治率低于10%；进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%，且生活质量低早期诊断对提高胃癌患者生存率、降低死亡率及改善生活质量具有极其重要的意义李世荣,大肠癌早期诊断的基本策略.继续医学教育,2007.21(9):p.22-25SEERdatabase–O’ConnellJetal.JNatlCancerInst2004;96:1420–5AjaniJA.JNatlComprCancNetw2013IsobeY.GascricCancer2011•增生性息肉：占总数75%以上，癌变率0~4%•腺瘤性息肉：直径＜2cm，癌变率2%，直径＞2cm，癌变率40~50%•因胃十二指肠良性疾病行胃大部切除术后5~10年，患胃癌的危险明显增加•随诊及动物实验研究已证实慢性胃溃疡可以恶变，但癌变率不超过5%•慢性萎缩性胃炎•表现为粘膜固有层有炎性细胞浸润和腺体萎缩•Hp在慢性萎缩性胃炎的发生中起决定性作用•残胃•胃溃疡•胃息肉胃癌的癌前状态临床概念•其他癌前疾病•胃巨皱襞症•恶性贫血•遗传性非息肉性结直肠癌、结肠息肉病胃粘膜不典型增生肠上皮化生•多数胃癌伴有不典型增生阶段，并且经常是先于胃癌出现•不典型增生分为两类：•低级别上皮内瘤变，发生浸润癌的危险性小，为0~23%•高级别上皮内瘤变，发生浸润癌的危险性高达60%~85%•好发于胃窦部•分为两种类型：•完全型肠上皮化生，多不伴有Hp感染•不完全型肠上皮化生，常常伴有Hp感染介于萎缩和浸润癌之间的过程胃粘膜变成肠上皮一样的形态胃癌的癌前病变组织病理学概念症状与体征早期胃癌：可无明显症状与体征，甚至毫无症状，随着病情的进展，可逐渐出现类似胃炎或胃溃疡的症状。上腹痛是最常见的症状，腹痛为持续性或失去节律性，按溃疡病治疗症状不缓解，可出现呕血、黑便。中晚期胃癌：可出现体重下降，进行性贫血、低热，上腹部可触及包块并有压痛，梗阻及上消化道出血穿孔，可有左锁骨上淋巴结肿大、腹水及恶病质。胃癌的诊断症状与体征X线检查能大致显示病灶范围，难以进行肿瘤分期CT检查•目前胃癌术前分期的首选检查手段•对炎性和转移性淋巴结鉴别困难内镜检查•确诊胃癌的最重要手段•可以直接观察病变的部位和形态，且可以取得活检组织，定性诊断准确率高腹腔镜检查能够发现常规影像学检查无法显示的转移灶MRI检查•作为CT检查的补充，主要适合于严重造影剂过敏及肾功能不全的胃癌患者•胃蠕动影响成像质量肿瘤标记物•酶类标记物：胃蛋白酶原（PG），主要由胃底、胃体主细胞分泌，；PG检测理论基础，一方面基于PG下降与胃粘膜萎缩之间的关系，另一方面基于胃粘膜萎缩是胃癌的高危因素之一•蛋白类标记物：CEA、CA19-9、CA72-4等•上述肿瘤标记用于胃癌诊断的敏感性与特异性均不理想胃癌的诊断辅助检查PET检查•用于胃癌术前排除远处转移和随访术后复发•费用昂贵，难以推广早期胃癌早期且无淋巴结转移者，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。进展期胃癌应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。胃癌的治疗原则早期胃癌根治术后的随访中国临床肿瘤学会指南工作委员会.2017.V1CSCO原发性胃癌诊疗指南随访频率：开始3年每6个月1次，然后每年1次，至术后5年；5年后每年1次随访随访基本策略：•临床病史•体格检查•血液学检查（CEA、CA19-9、DR-70、CST-4）•PS功能状态评分•体重监测•每年1次超声或胸、腹CT检查（当血液学检查异常时）随访可选策略：•胸、腹增强CT检查•PET/CT、MRI检查（持续CEA升高，腹部CT或超声为阴性）•胃镜检查（建议一年1次）进展期胃癌根治术后及姑息性治疗的随访中国临床肿瘤学会指南工作委员会.2017.V1CSCO原发性胃癌诊疗指南随访频率：开始2年每3个月1次，然后每6个月1次，至术后5年；5年后每年1次随访随访基本策略：•临床病史•体格检查•血液学检查（CEA、CA19-9、DR-70、CST-4）•PS功能状态评分•体重监测•每6个月1次超声或胸、腹CT检查（当血液学检查异常时）随访可选策略：•胸、腹增强CT检查•PET/CT、MRI检查（持续CEA升高，腹部CT或超声为阴性）•胃镜检查（建议一年1次）胃癌的诊断与治疗流程中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.胃癌规范化诊疗指南（试行）.《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第8期