简要病史采集单

简要病史采集单患者姓名性别年龄采集时间主诉现病史既往史过敏史个人史婚育史家族史本人及家属对上述陈述内容已确定真实、可靠。如因隐瞒上述内容（主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等）等信息而造成的一切不良后果概将由患者本人/家属（监护人）自行负责承担！病史陈述人/患者/家属(监护人)签字：年月日