外固定

第十章固定固定的目的维持损伤整复后的良好位置，防止骨折、脱位再移位，保证损伤组织正常愈合。常用固定的方法外固定内固定良好固定方法的标准①能达到良好的固定作用，对被固定肢体周围的软组织无损伤，保持损伤处正常血运，不影响正常的愈合。②能有效地固定骨折，消除不利于骨折愈合的旋转、剪切和成角外力，使骨折端相对稳定，为骨折愈合创造有利的条件。③对伤肢关节约束小、有利早期功能活动。④对骨折整复后的残留移位有矫正作用。第一节外固定外固定是指损伤后用于体外的一种固定方法，常用的外固定方法有：夹板固定、石膏固定、牵引固定及外固定器固定等。夹板固定骨折复位后选用不同的材料，如柳木板、竹板、杉树皮、纸板等，根据患者肢体形态加以塑形，制成适用于各部位的夹板，并用系带扎缚，以固定垫配合保持骨折复位时的位置，这种固定方法称为夹板固定。夹板固定的特点夹板固定是从肢体的功能出发，通过扎带对夹板的约束力，并充分利用肢体肌肉的收缩活动时产生的内在动力，克服移位因素，使骨折断端复位后保持稳定。夹板固定的作用机理1．扎带、夹板、压垫的外部作用力扎带的约束力是局部外固定力的来源；夹板的作用是维持复位后的位置，以抗骨折发生再移位；在持续固定期间，这种持续的约束力可以通过压垫而作用于断端，进一步纠正骨折的残余移位。夹板固定的作用机理2．肌肉收缩的内在动力肌肉纵向收缩活动，使两骨折端产生纵向挤压力，加强骨折端紧密接触，增加稳定性。另外，由于肌肉收缩时，体积膨大，肢体的周径随之增大，肢体的膨胀力可对压垫和夹板产生一定程度的挤压作用力。夹板固定的作用机理夹板固定期间，病人应该在可能的情况下活动肢体远侧关节，主动进行肌肉收缩-舒张锻炼。这样可以预防或减轻患肢肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松等，另外一个重要的作用是将肌肉的收缩压力作用于骨折断端，如此可以刺激和促进骨折愈合。这一点更能充分突出中医正骨动静结合的特点。夹板固定的作用机理3．伤肢置于与移位倾向相反的位置骨折复位后，移位的倾向仍然存在，将肢体置于逆创伤机制方向位置，避免了骨折再移位的可能性。夹板固定的适应证1、四肢闭合性骨折；（包括关节内及近关节内经手法整复成功者），股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，必须配合持续牵引。2、四肢开放性骨折，创面小或经处理闭合伤口者；3、陈旧性四肢骨折运用手法整复者。夹板固定的禁忌证1、较严重的开放性骨折；2、难以整复的关节内骨折；3、难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等4、肢体肿胀严重伴有水泡者；5、伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。夹板固定的材料与制作要求夹板材料应具备的性能可塑性韧性弹性吸附性和通透性质地轻，取材方便能被x光穿透夹板长度视骨折的部位不同分不超关节固定夹板与超关节固定夹板两种，前者适用于骨干骨折，夹板的长度等于或接近骨折段肢体的长度，以不妨碍关节活动为度．后者适用于关节内或近关节处骨折，其夹板通常超出关节处２－３cm，以能捆住扎带为度。夹板固定的材料与制作要求肢体骨折，一般选用4～5块夹板组合，夹板总宽度相当于所需要固定肢体的4/5或5/6左右，夹板之间要有一定的间隙。夹板内衬以0.5cm厚毡垫或棉花。夹板不宜过厚过薄，竹板为1.5~2.5cm，木板为3~4cm，如夹板增加长度，厚度也应相应的增加。夹板固定的材料与制作要求固定垫又称压垫。一般放在夹板与皮肤之间，利用固定垫所产生的压力或杠杆力作用于骨折部，以维持骨折复位后的位置。条件：质地柔软，一定的韧性和弹性，能维持一定的形态，有一定的支持力，能吸水，可散热，对皮肤无刺激。固定垫的种类平垫、塔形垫、梯形垫、高低垫、抱骨垫、葫芦垫、横垫、合骨垫、分骨垫、大头垫固定垫的使用方法一垫固定法：主要用于骨突部骨折，压迫骨折部位二垫固定法：用于侧方移位骨折，骨折复位后，将两垫分别置于两骨端原有移位的一侧，以骨折线为界，两垫不能超过骨折端，以防止骨折再移位。三垫固定法：用于成角畸形骨折，骨折复位后，一垫置于骨折成角突出部位，另两垫分别置于骨干两端的对侧。三垫形成杠杆力，防止骨折再发生成角移位。固定垫的使用方法扎带扎带的约束力是夹板外固定力的来源，扎带的松紧度要适宜，松紧合适的标准是：提起扎带在夹板上下移动１cm，即扎带的拉力在８００g左右，此松紧度较为适．过松则固定力不够，过紧则引起肢体肿胀，压伤皮肤，重者则发生肢体缺血坏死。扎带临床常用宽1～2cm布带，将夹板安置妥后，依次捆扎中间、远端、近端，缠绕2周后打活结于夹板的前侧或外侧，便于松紧。夹板固定的操作步骤物质准备复位辅料放压垫棉垫夹板捆夹板夹板固定后注意事项（1）抬高患肢，以利肿胀消退。夹板固定前，骨折必须已经复位或基本复位。（2）密切观察伤肢血运情况，特别固定后3～4天内更应注意观察肢端皮肤颜色、温度、感觉及肿胀程度的变化。夹板固定后注意事项（3）注意询问骨骼突出处有无灼痛感（4）注意经常调整扎带的松紧度。及时调整扎带的松紧度，保持1cm的正常移动度。夹板固定后注意事项（5）定期进行X线检查。特别是固定2周内要经常检查，如有移位及时处理。（6）指导患者进行合理的功能锻炼，并将固定后的注意事项及练功方法向患者及家属交待清楚，取得患者的合作。解除夹板固定期的日期夹板固定时间的长短，应根据骨折临床愈合的具体情况而定，达到骨折临床愈合标准，即可解除外固定。小夹板固定的优点：(1)无创性固定(2)取材方便(3)操作简单(4)有利于骨折邻近关节的早期活动锻炼(5)观察、调整方便(6)价格低廉小夹板固定的不足：(1)小夹板固定属于间接固定，不适用于斜形、螺旋形和粉碎性等不稳定性骨折。(2)小夹板的固定把持力有限，不适用于单独固定股骨骨折(3)小夹板固定治疗的病人需经常复诊，由医师根据情况对小夹板进行调整。(4)小夹板使用不当会出现十分严重的并发症和后遗症。石膏固定1、石膏绷带制作2、石膏绷带的用法将石膏绷带卷平放于30～40℃的温水桶内，待气泡出净后取出，医者以双手握住绷带的两端，挤去多余水分，即可使用。注意石膏在水中不可浸泡过久，取出后尽快使用。石膏固定3、石膏绷带内的衬垫有衬石膏无衬石膏石膏绷带操作步骤1、包扎前准备2．操作步骤（1）体位：将患者肢置于功能位（或特殊要求体位），可借助器具维持。石膏绷带操作步骤（2）保护骨隆突部位：放上棉花或棉纸。（3）制作石膏条：放在肢体一定的部位，加强石膏绷带某些部分的强度。石膏绷带操作步骤（4）石膏托的应用：将石膏托置于需要固定的部位，按体形加以塑形。（5）包扎石膏的基本方法：环绕包扎时，一般由肢体的近端向远端缠绕，且以滚动方式进行。切不可以拉紧绷带，以免造成肢体血液循环障碍。在缠绕过程中，必须保持石膏绷带的平整，切勿形成皱褶，尤其是在第一、二层更应注意。石膏绷带操作步骤整个石膏的厚度，以不致折裂为原则，一般应为8～12层。石膏固定的体位肢体关节必须固定在能发挥最大功能的位置，此位置称为关节功能位。石膏固定后注意事项1、石膏定型后，可用电吹风或其他办法烘干；2、在石膏未干以前搬动病人，注意勿使石膏折断或变形；用手掌托起石膏，忌用手指捏压，应力集中可以引起压疮和感染。石膏固定后注意事项3、抬高患肢，注意有无受压症状，随时观察指（趾）血运；4、手术后及有伤口患者，如发现石膏被血或脓液浸透，应及时处理；石膏固定后注意事项5、注意冷暖6、注意保持石膏清洁；翻身改变体位时，应保护石膏原形，避免折裂变形。7、如因肿胀消退或肌肉萎缩致石膏松动者，应立即更换石膏；8、患者未下床前，须帮助其翻身，指导作肌肉收缩活动，情况允许时，鼓励下床活动。石膏固定后注意事项9、注意畸形矫正石膏开窗①手术后检查切口和拆除缝线；②局部尤其是骨隆突处有持续性疼痛者；③骨髓炎手术后或有感染伤口，需要长期换药者；④需要在大型石膏确实固定下进行手术者。分为预留开窗和临时开窗石膏剖开及楔形切开①针对性石膏剖开，如肢体肿胀；②急诊石膏剖开，如血循环障碍者。楔形切开：用以矫正畸形拆除石膏肢体足够时间固定，并经X线复查有足够骨痂形成，骨折已临床愈合者。石膏固定的优点(1)石膏来源广泛，取材方便，制作简单；(2)操作简便，易于掌握；(3)石膏固定对组织无损伤；(4)石膏塑形能力好，干固后不变形，便于塑形定型固定；(5)石膏干固迅速便于固定和保护肢体。石膏固定的优点(6)具有良好支撑作用(7)具有一定的矫形作用，利用楔形切开可矫正骨折残留成角畸形。(8)管型石膏利用三点挤压塑形，可矫正骨折成角畸形并预防骨折再移位。(9)石膏对x线有半通透性，石膏固定的肢体摄x线片仍可清晰观察到骨折对位和对线情况。石膏固定的缺点(1)不便于随时调整(2)更换石膏操作繁琐(3)固定时间长时，可引起肢体肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松等并发症。(4)开放性骨折或有感染创口的肢体用石膏固定，石膏被脓血污染易发生恶臭及加重损伤部位的感染，伤口换药也十分不便(5)石膏沉重，不便于患肢锻炼和行走；冬难驱寒，夏难透热，皮肤得不到清洁护理而易产生皮炎等。牵引疗法牵引疗法是通过牵引装置，悬垂之重量为牵引力，重量为反作用力，达到缓解肌肉紧张和强烈收缩，整复骨折、脱位，预防和矫正软组织挛缩，以及对某些疾病术前组织松解和术后制动的一种治疗方法。牵引的注意事项牵引重量要适宜牵引时间要足够选择合适的牵引方式牵引用具主要包括牵引床、牵引架、牵引绳、牵引重量、牵引扩张板、靠背架、床脚垫、牵引弓、牵引针和进针器具等。牵引用具牵引用具牵引用具皮肤牵引牵引力通过对皮肤的牵拉而使作用力最终到达患处，并使其复位、固定和休息的技术。优点：无创伤，无穿针感染的危险缺点：所承受的力量有限，胶布粘着不持久皮肤牵引骨折需要持续牵引疗法，但又不需要强力牵引或不适于骨骼牵引，布带牵引的病例，如小儿股骨干骨折、老年股骨粗隆间骨折等。适应症：皮肤牵引①皮肤对胶布有过敏史；②皮肤有损伤或炎症者；③肢体血循环障碍者，如静脉曲张、慢性溃疡、血管硬化及栓塞等；④骨折严重错位，需要重力牵引者。禁忌症：皮肤牵引操作方法骨牵引又称直接牵引，系利用钢针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位，并起到复位、固定和休息的作用。骨牵引优点：承受较大的牵引重量，阻力较小，可以有效地克服肌肉紧张，纠正骨折重叠或关节脱位所造成的畸形牵引后便于检查患肢；牵引力可以适当增加，不致引起皮肤发生水泡、压迫性坏死或循环障碍；配合夹板固定，保持骨折端不移位的情况下，可以加强患肢功能锻炼，防止关节僵直、肌肉萎缩，以促进骨折愈合骨牵引缺点：钢针直接通过皮肤穿入骨质，若处理不当可引起针眼处感染；进针部位不准确，可损伤关节囊或神经血管；儿童采用骨牵引容易损作骨骺。骨牵引适应证①成人肌力较强部位的骨折；②不稳定性骨折、开放性骨折；③骨盆骨折、髋臼骨折及髋关节中心性脱位；④学龄儿童股骨不稳定性骨折；⑤颈椎骨折与脱位；⑥皮肤牵引无法实施的短小管状骨骨折⑦手术前的准备；⑧关节挛缩畸形者；⑨其他需要牵引治疗而又不适于皮肤牵引者。骨牵引适应证骨牵引禁忌证①牵引处有炎症或开放创伤污染严重者；②牵引局部骨骼有病或严重骨质疏松者；③牵引局部需要切开复位者。骨牵引的准备牵引器械包牵引弓局麻药品消毒药品张力牵引弓马蹄式牵引弓颅骨牵引弓颅骨牵引适应证：颈椎骨折脱位。操作方法：1、颅骨钻孔部位测定2、皮肤切口颅骨牵引操作方法：3、钻孔角度、钻孔深度颅骨牵引4、牵引弓的安装5、牵引状态牵引重量一般第1、2颈椎用4kg，以后每下一椎体增加1kg。复位后维持牵引重量为3～4kg尺骨鹰嘴牵引适应证：适用于难以整复或肿胀严重的肱骨髁上或髁间骨折、粉碎性肱骨下端骨折、移位严重的肱骨干大斜形骨折或开放性骨折。尺骨鹰嘴牵引操作方法进针部位：尺骨鹰嘴下2cm，尺骨嵴旁开一横指处进针方向：自内向外牵引重量2～4kg尺骨鹰嘴牵引儿童患者可以用大号的巾钳代替克氏针直接牵引拇指及其他四指牵引适应证：多用于拇指掌骨及其他掌骨或近节指骨的不稳定性骨折。拇指牵引拇指及其他四指牵引股骨下端牵引适应证：股骨干骨折、粗隆间骨折、髋关节脱位、骶髂关节脱位、骨盆骨折向上移位、髋关节手术前需要松解粘连者。股骨下端牵引操作方法膝关节屈曲40°进针部位内