精神科急诊与护理

11精神科急诊与护理2精神科急诊与护理精神科急诊的总论（理解）1常见精神科急诊的临床状况与处理（熟悉）2精神障碍基础护理、危急状态的防范、患者的管理（了解）3精神障碍患者的安全护理（熟悉）4临床案例一凌晨3点，一中年妇女被家人背进急诊室，腹部刀割伤，大量出血，由普外科首诊。但当医生接诊后发现患者不配合治疗，称送自己来院的家人图谋不轨，不许医生检查，要求安乐死。经询问得知患者在家自己用刀将腹部割开，称要取出家人放入其腹内的蟒蛇，这条蟒蛇在她肚子里钻来钻去，疼痛无比，还向其发送光波，要控制其行为，毁灭世界。思考：1、该案例是否属于精神科急诊的范畴？2、患者诊断处理中需要注意哪些问题？3精神科急诊——总论一、概念指一种由于具有伤害自己/他人或导致死亡的严重风险，因此需要紧急干预的临床情况。常包括冲动暴力，自杀，严重影响个体判断能力并使个体或他人处于危险的状况。3临床案例一凌晨3点，一中年妇女被家人背进急诊室，腹部刀割伤，大量出血，由普外科首诊。但当医生接诊后发现患者不配合治疗，称送自己来院的家人图谋不轨，不许医生检查，要求安乐死。经询问得知患者在家自己用刀将腹部割开，称要取出家人放入其腹内的蟒蛇，这条蟒蛇在她肚子里钻来钻去，疼痛无比，还向其发送光波，要控制其行为，毁灭世界。思考：1、该案例是否属于精神科急诊的范畴？2、患者诊断处理中需要注意哪些问题？4精神科急诊——总论二、核心目标迅速处理危险行为消除威胁生命的临床情况精神科诊断医学诊断诊疗和下一步处理方案：4思考：1、该案例是否属于精神科急诊的范畴？2、患者诊断处理中需要注意哪些问题？临床案例一凌晨3点，一中年妇女被家人背进急诊室，腹部刀割伤，大量出血，由普外科首诊。但当医生接诊后发现患者不配合治疗，称送自己来院的家人图谋不轨，不许医生检查，要求安乐死。经询问得知患者在家自己用刀将腹部割开，称要取出家人放入其腹内的蟒蛇，这条蟒蛇在她肚子里钻来钻去，疼痛无比，还向其发送光波，要控制其行为，毁灭世界。1.危险行为？2.威胁生命的临床情况？3.精神科诊断4.医学诊断5.诊疗处理5精神科急诊——总论三、临床处理1、基本处理原则：确保诊疗过程安全判断患者症状严重性55精神科急诊——总论三、临床处理2、急诊精神状况评估：医学评估精神状态评估收集其他信息5快速有效：最短的时间掌握最重要的信息恰如其分：精神检查灵活、重点突出，注意观察；病史，躯体检查，实验室检查，重要资料：意识；暴力、自杀自伤风险；起病；发作；既往用药；酒药依赖；人格特点；心理社会因素等；急诊精神状况评估临床案例二一68岁女性被扭送至急诊室，其衣衫不整，裤子被尿湿，头发凌乱，表情惊恐，不停吵闹，重复说一些无意义的话，喊一个亲戚的名字，却不认识家人；无目的乱动，将自己身上多处抓伤，需几名家属制约，一旦放手，则躺到地上翻滚，身上多处撞伤。家属认为患者精神出了问题，要求精神科急诊处理。快速有效：最短的时间掌握最重要的信息恰如其分：精神检查灵活、重点突出，注意观察；病史，躯体检查，实验室检查，重要资料：意识；暴力、自杀自伤风险；起病；发作；既往用药；酒药依赖；人格特点；心理社会因素等；急诊精神状况评估临床案例一68岁女性被扭送至急诊室，其衣衫不整，头发凌乱，表情惊恐，不停吵闹，重复说一些无意义的话，喊一个亲戚的名字；无目的乱动，将自己身上多处抓伤，需几名家属制约，一旦放手，则躺到地上翻滚，身上多处撞伤。家属认为患者精神出了问题，要求精神科急诊处理。3.精神科诊断4.医学诊断5.诊疗处理病史补充：1周前感冒，发热，头痛，自行服药治疗好转。既往史：乙肝病史10年，1年前查乙肝大三阳，服用抗病毒药物治疗；糖尿病病史3年，未正规降糖治疗，最近血糖情况不详。快速有效：最短的时间掌握最重要的信息恰如其分：精神检查灵活、重点突出，注意观察；病史，躯体检查，实验室检查重要资料：意识；暴力、自杀自伤风险；起病；发作；既往用药；酒药依赖；人格特点；心理社会因素等；急诊精神状况评估临床案例一68岁女性被扭送至急诊室，其衣衫不整，头发凌乱，表情惊恐，不停吵闹，重复说一些无意义的话，喊一个亲戚的名字；无目的乱动，将自己身上多处抓伤，需几名家属制约，一旦放手，则躺到地上翻滚，身上多处撞伤。家属认为患者精神出了问题，要求精神科急诊处理。3.精神科诊断4.医学诊断5.诊疗处理病史补充：1周前感冒，发热，头痛，自行服药治疗好转。既往史：乙肝病史10年，1年前查乙肝大三阳，服用抗病毒药物治疗；糖尿病病史3年，未正规降糖治疗，最近血糖情况不详。血压：无法测量心电图：无法获取指血糖：high（30mmol/L）血常规：白细胞：22×109;中性粒细胞：93.5%快速有效：最短的时间掌握最重要的信息恰如其分：精神检查灵活、重点突出，注意观察；病史，躯体检查，实验室检查重要资料：意识；暴力、自杀自伤风险；起病；发作；既往用药；酒药依赖；人格特点；心理社会因素等；急诊精神状况评估临床案例二一68岁女性被扭送至急诊室，其衣衫不整，头发凌乱，表情惊恐，不停吵闹，重复说一些无意义的话，喊一个亲戚的名字；无目的乱动，将自己身上多处抓伤，需几名家属制约，一旦放手，则躺到地上翻滚，身上多处撞伤。家属认为患者精神出了问题，要求精神科急诊处理。意识；暴力、自杀自伤风险；起病；发作；既往用药；酒药依赖；人格特点；心理社会因素等；病史补充：1周前感冒，发热，头痛，自行服药治疗好转。既往史：乙肝病史10年，1年前查乙肝大三阳，服用抗病毒药物治疗；糖尿病病史3年，未正规降糖治疗，最近血糖情况不详。血压：无法测量心电图：无法获取指血糖：high（30mmol/L）血常规：白细胞：22×109;中性粒细胞：93.5%体格检查：无法配合精神科急诊——总论3、急诊处理和治疗（1）急诊思维要点：（2）适当干预方法的选择：（3）精神科急诊的治疗：思维要点：精神异常是否因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致；是否因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；是否精神科其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍等所致；是否与得到好处或逃避惩罚有关临床案例一凌晨3点，一中年妇女被家人背进急诊室，腹部刀割伤，大量出血，由普外科首诊。但当医生接诊后发现患者不配合治疗，称送自己来院的家人图谋不轨，不许医生检查，要求安乐死。经询问得知患者在家自己用刀将腹部割开，称要取出家人放入其腹内的蟒蛇，这条蟒蛇在她肚子里钻来钻去，疼痛无比，还向其发送光波，要控制其行为，毁灭世界。精神检查：表情恐惧，衣着适时，接触好，对答切题，引出听幻觉（称听到蟒蛇在肚子里说她是个坏女人）；引出内脏性幻觉（称感到蟒蛇在肚子各个器官里游走）；引出被洞悉感、被害妄想（感医生通过蟒蛇知道了自己的邪恶想法，要惩罚自己），情绪紧张，未引出消极观念，目前无自伤及伤人行为，社会功能部分受损，无自知力。思维要点：精神异常是否因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致；是否因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；是否精神科其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍等所致；是否与得到好处或逃避惩罚有关精神科急诊——总论3、急诊处理和治疗（1）急诊思维要点：（2）适当干预方法的选择：（3）精神科急诊的治疗：临床案例一凌晨3点，一中年妇女被家人背进急诊室，腹部刀割伤，大量出血，由普外科首诊。但当医生接诊后发现患者不配合治疗，称送自己来院的家人图谋不轨，不许医生检查，要求安乐死。经询问得知患者在家自己用刀将腹部割开，称要取出家人放入其腹内的蟒蛇，这条蟒蛇在她肚子里钻来钻去，疼痛无比，还向其发送光波，要控制其行为，毁灭世界。精神检查：表情恐惧，衣着适时，接触好，对答切题，引出听幻觉（称听到蟒蛇在肚子里说她是个坏女人）；引出内脏性幻觉（称感到蟒蛇在肚子各个器官里游走）；引出被洞悉感、被害妄想（感医生通过蟒蛇知道了自己的邪恶想法，要惩罚自己），情绪紧张，未引出消极观念，目前无自伤及伤人行为，社会功能部分受损，无自知力。患者在护士为其抽血检查时，突然用随身携带的水果刀袭击护士，让其不要搞小动作，说对方的目的自己都知道，自己是不会屈服于这些邪恶势力的！经劝说无法平静。。。临床案例二一68岁女性被扭送至急诊室，其衣衫不整，头发凌乱，表情惊恐，不停吵闹，重复说一些无意义的话，喊一个亲戚的名字；无目的乱动，将自己身上多处抓伤，需几名家属制约，一旦放手，则躺到地上翻滚，身上多处撞伤。家属认为患者精神出了问题，要求精神科急诊处理。5.诊疗处理病史补充：1周前感冒，发热，头痛，自行服药治疗好转。既往史：乙肝病史10年，1年前查乙肝大三阳，服用抗病毒药物治疗；糖尿病病史3年，未正规降糖治疗，最近血糖情况不详。血压：无法测量心电图：无法获取指血糖：high（30mmol/L）血常规：白细胞：22×109;中性粒细胞：93.5%体格检查：无法配合7等级冲动攻击行为必须使用构成直接威胁或有攻击行为经常使用对物品的攻击、侮辱性或有敌意的言语或威胁行为有时使用情绪不稳或大声说话、运动性不安或无目的过度活动较少使用拒绝配合或瞪视保护性约束？药物治疗？基本治疗指南急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤）注射典型抗精神病药：（氟哌啶醇5-10mg、氯丙嗪50mgim预防锥外反应）非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类；急性焦虑状态注射苯二氮卓类情感暴发注射苯二氮卓类意识障碍躁动（谵妄）注射氟哌啶醇——药物快速镇静法用药原则：谨慎评估利弊小剂量、短期应用精神科急诊——总论3、急诊处理和治疗（1）急诊思维要点：（2）适当干预方法的选择：（3）精神科急诊的治疗：治疗——紧急处置危及生命的情况：药物治疗、危机干预后期安排——急诊入院：有暴力攻击行为和自伤自杀危险者。其他：据患者的躯体条件、照顾能力、合作程度等安排回家、门诊、转诊治疗。注意事项：1.确保自身他人安全；2.器质性疾病处置积极（包括协助）；3.法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；4.交待病情；汪某，被当作精神障碍患者当街强行扭送精神病医院，后经证实为前妻因产权问题安排，出院后告上法庭,涉事医院向其赔礼道歉，并赔偿精神抚慰金3万元。非自愿住院标准《精神卫生法》第30条规定：精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有以下情形之一者，应实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。无害则无非自愿注意事项：1.确保自身他人安全；2.器质性疾病处置积极（包括协助）；3.法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；4.交待病情；精神科急诊——常见临床状况一、自杀行为与自杀意念1、常见情况2、评估要点3、处理自杀——常见情况抑郁发作——最常见原因精神分裂症命令性幻听、被害妄想；物质滥用短时间内暴饮或吸食毒品：伴酒精性幻觉或妄想；伴戒断综合征心理因素引起的自杀——借以摆脱困境、表达受伤的感情或唤起他人注意自杀——评估评估要点自杀行为本身自杀原因再次发生的风险高危因素评估技巧：逐步深入接近主题评估技巧：逐步深入接近主题你是否觉得不高兴，没有希望？你是否感到绝望？你是否觉得活着没有意思，或者活着很累？你是否想过死了算了？你是否想过具体的方法，准备何时实施？自杀——评估自杀危险严重程度：第一级：只存在无望感。第二级：有轻生观念，但无具体打算。第三级：有自杀企图，并有实施的计划，如积攒药物，或观察过自杀适合的场所等。第四级：有过自杀行为（自杀未遂史）。自杀——处理一般性干预：情感关注，仔细倾听，亲切晤谈、唤起生欲，对有自杀企图患者尽快与其家人朋友联系，不要独处，收藏危险品；治疗：已实施自杀：抢救、保证生命安全。——抑郁发作和精神分裂症：ECT效果最好。——酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治疗为主。——心理因素所致自杀：以心理治疗为主。只有自杀意念或企图者：根据支持系统情况决定精