胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术Case患者，男性，38岁，低热伴左侧胸痛1周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.8℃，夜间盗汗，伴左侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。Case体格检查：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，左侧胸廓稍膨隆，左下肺语颤减弱，左下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向右移位，心左界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。Case胸片Case1.为进一步明确诊断及治疗，下一步需进行哪项操作？2.操作前需进行哪些评估？3.操作过程中需注意哪些什么？4.该项操作有哪些并发症？应该如何预防及处理？胸腔穿刺术目的/适应症诊断：明确胸腔积液的性质。治疗：1）缓解大量胸腔积液导致的呼吸困难及循环障碍，促使肺膨胀。2）避免纤维蛋白沉着、胸膜粘连增厚、肺功能遭受损害等后果。（结核、脓胸、血胸）3）向胸腔内注射药物进行治疗。（恶性、脓胸）禁忌症病情危重，患者无法耐受穿刺，或患者无法合作有严重出血倾向，大咯血，严重活动性肺结核等。穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。操作前准备患者准备术前患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液，了解液体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。向患者及家属询问麻醉药物过敏史，说明操作过程、注意事项，签署操作知情同意书。操作前再次核对病人。测血压及心率，明确适应症，无禁忌症。操作前准备器械与药物准备：准备治疗车口罩、帽子X2听诊器1个，记号笔1支消毒物品（PVP碘或碘酊酒精），无菌棉球，消毒弯盘，消毒镊子无菌手套2副胸腔穿刺包1个（洞巾、带胶管穿刺针、止血钳2把、纱布、棉球、消毒杯、消毒镊2把）2%利多卡因1支，0.1%肾上腺素1支5ml、50ml注射器各1个胶布，盛胸水的容器、送检试管若干并标记锐器容器注意：检查各种消毒物品的消毒状态和有效日期（包括总有效期和开封后的有效期）。胸壁表面解剖线1胸壁表面解剖线2体位患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。穿刺部位选择叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般在肩肿下角线7-8肋间或腋后线第7肋间，或腋中线第6-7肋间穿刺。现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。注意左右侧的确定操作步骤常规消毒，以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍，直经约15厘米。戴无菌手套，助手协助打开胸穿包。检查包内物品是否完善（12或16号胸腔穿刺针、注射器及针头、小药杯、无菌试管、血管钳、洞巾、纱布等），铺洞巾。检查穿刺针的气密性及通畅性，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。核对麻药，以利多卡因(2%2-5ml)于定位点下一肋骨之上缘打一0.5*0.5cm皮丘后，垂直缓慢刺入，从皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，边进针边回抽，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸膜腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针（抽出少量积液）。操作步骤左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下一肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助适时夹闭乳胶管。术中应密切观察患者。抽液完毕，嘱患者呼气末屏气，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。抽液后应常规听诊，注意呼吸音，术后再次测血压，并交待注意事项。嘱患者卧床休息，观察有无不适反应。标本及时送检。物品基本复原、废物废料销毁、丢弃到正确的位置（医疗垃圾袋、锐器盒、污物洗涤）。注意事项1.穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。3.抽液量：为诊断，一般50～100ml；为减压，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。4.穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因，阿桔片。注意事项5.术中如头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3～0.5m1。6.需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。7.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察,必要时复查胸片，观察有无气胸并发症。（保持穿刺处干燥）8.标本立即送检。并发症气胸、血胸及出血：穿刺完毕后，当穿刺针从胸膜腔内拔出时，要立即用一手拇指堵住穿刺孔，并按压15分钟，有助于减少气胸的发生。若出现气胸可按自发性气胸处理。胸膜反应或痛性晕厥：胸腔穿刺术所致的胸膜反应主要是因为患者受刺激引起副交感神经反射所致，可出头晕、面色苍白、大汗洒漓、血压下降等。此时应立即停止穿刺，拔出穿刺针，让患者平卧。并发症复张性肺水肿：应严格掌握抽液的速度与量，避免因抽液过多过快，造成的胸膜腔负压骤然增大，压缩的肺组织快速复张，肺血管也随之扩张，可很快造成血管外渗，形成复张后肺水肿。一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备相应抢救。并发症低血压：术后若患者出现血压降低，应给予吸氧、补液治疗，直至血压上升至正常范围。胸壁蜂窝组织炎及脓胸：穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。思考题1、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？2、为什么胸腔穿刺量每次不宜超过600ml-1000ml?3、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理?1、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？•因为肋间神经及动静脉从肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。2、为什么胸腔穿刺量每次不宜超过600ml-1000ml?胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。3、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3～0.5m1，或静脉注射葡萄糖液。