腹腔穿刺

腹腔穿刺术临床案例患者，女性，50岁，因腹痛、发热2周，腹胀伴呼吸急促4天入院。患者12年前有“肝炎”史。查体：体温37.8℃，血压130/80mmHg，呼吸27次/分，脉搏90次/分，面色晦黯，可见肝掌和蜘蛛痣。两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。心音低钝，心率90次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。全腹膨隆，下腹轻度压痛，无明显反跳痛，肝肋下未触及，脾左肋下3cm，移动性浊音阳性。腹部B超提示大量腹腔积液。•如何进一步明确诊断？•处理前评估？•处理后并发症？思考腹腔穿刺术定义•腹腔穿刺术是通过穿刺针或导管穿刺进入腹膜腔，抽取腹腔积液，用以协助诊断和治疗疾病。•目的主要有两点：诊断及治疗。适应症•1、诊断性穿刺：①新发腹水：腹水检验可以协助明确病因、鉴别渗出液和漏出液，检测癌细胞等。②怀疑自发性或继发性细菌性腹膜炎。•2、治疗性穿刺：①大量腹水引发的呼吸困难。②腹腔积液引发的腹痛和腹压增高。③腹腔内注射药物，如注射抗生素及化疗药物等，以协助治疗疾病。④拟行腹水回输。禁忌症•绝对禁忌症：需要外科手术的急腹症•相对禁忌症：•有明显出血倾向者：严重的血小板减少症（血小板＜20×109/L）、凝血功能异常（INR＞2.0）。严重血小板减少症患者腹腔穿刺术前需输注血小板，凝血功能严重异常者需输新鲜冰冻血浆，待上述指标纠正后方可行腹腔穿刺术。•妊娠禁忌症•腹壁蜂窝织炎•腹腔内广泛粘连•巨大卵巢肿瘤、包虫病•有肝性脑病先兆者•膀胱充盈，未行导尿者•严重肠管扩张如肠麻痹操作前准备•患者准备：•向患者及家属解释操作的目的及必要性，可能的风险和需配合的事项，安慰患者，消除紧张情绪。•有严重血小板减少或凝血功能异常的患者，需输血小板或新鲜血浆纠正后再行穿刺。•签署手术知情同意书。操作前准备操作者准备•戴口罩、帽子，规范洗手物品准备•腹腔穿刺包、无菌手套、5ml及50ml注射器注射器、治疗盘、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉签或无菌棉球、纱布、胶带、皮尺、腹带、标本容器操作过程穿刺点选择位置1：一般常选取左下腹部脐与髂前上棘连线中、外三分之一交点处•位置2：取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处；•位置3：少量腹水患者取侧卧位，脐水平线与腋前线或腋中线的交点；•对少量或包裹性腹水，常须B超定位下穿刺。•消毒铺巾：穿刺部位用碘伏常规消毒2次，范围以穿刺点为中心直径15cm，带无菌手套，铺消毒洞巾•麻醉：自皮肤至腹膜壁层，用2%利多卡因逐层作局部浸润麻醉。先在皮下打皮丘，再沿皮下、肌肉、腹膜逐层麻醉。穿刺过程•术者左手固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针经麻醉处逐步刺腹壁，穿刺过程中先垂直入针穿入皮肤后斜向下45°～60°，进针1-2cm后再垂直进针（见图2），待感到针尖抵抗突然消失，有腹腔积液回流后，表示针尖已穿过腹膜壁层，调整并固定穿刺针进行抽取和引流腹水。•抽液过程中，助手用血管钳固定针头，注射器抽液后，用血管钳夹闭胶管，取下注射器，留取送检标本。•诊断性穿刺可直接用无菌20毫升或50毫升注射器和7号针尖进行穿刺。•大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用无菌血管钳固定针尖并夹持橡皮管（一次性腹穿包的橡皮管末端带夹子，可替代止血钳来夹持橡皮管），将腹水引流入容器中记录量和送检。•在放腹水时如流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。•放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定，并用多头绷带将腹部包扎。•术后测量患者腹围、血压，脉搏，安置好患者，并交代注意事项，术后当天穿刺点避免弄湿，尽量保持穿刺点朝上的体位。•整理物品，书写穿刺记录。注意事项•术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白应立即停止操作，并作适当处理。•腹腔放液不宜过快过多，腹水不断流出时。应将预先绑在腹部多头绷带逐步收紧，以防腹压骤降，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。一般每次放腹水的量不可超过3000-6000ml，肝硬化患者第一次放腹水不超过3000ml，过多放腹水可诱发肝性脑病和电解质紊乱。注意事项•大量腹水患者，为防止腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上，采用移行进针法，即当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺入。•注意无菌操作，以防止腹腔感染。•见肉眼血性腹水时，仅留取标本送检，不宜多放。标本的收集•舍弃抽取的第一管液体，再将腹水送检。腹水送检量：腹水常规：需要4ml以上；腹水生化：2ml以上；腹水细菌培养：无菌操作下，5ml注入细菌培养瓶；腹水病理：需收集250ml以上，沉渣送检。并发症及处理•1、肝性脑病①术前了解患者有无穿刺禁忌症。②放液速度不宜过快，放液量要控制，一次放液不要超过3000ml。③出现症状时，立即停止抽液，按肝性脑病处理，维持酸碱及电解质平衡。•2、电解质紊乱（如低钾血症、稀释性低钠血症）①注意控制放液的量和速度。②注意监测电解质，维持酸碱、电解质平衡。3、穿刺点持续性漏液①见于大量腹水患者，穿刺时采取移行进针法，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺入（勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上）。②对于持续性渗漏病例，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭，无效时可缝合创口。4、创口感染：①遵从无菌操作原则，穿刺点部位有感染应避开。②感染发生后根据病情适当使用抗生素。•5、腹膜反应、休克①注意控制放液速度。②出现反应时立即停止操作，作适当处理（如补液、吸氧、使用肾上腺素等）。•6、刺破空心脏器、血管①操作规范，动作轻柔，熟悉穿刺点，避开腹部血管。②术前嘱患者排尿，无法自主排尿者，术前需导尿。•7、穿刺后低血压腹腔穿刺的迟发性并发症，大量放腹水后12小时以后仍可发生。控制放液速度和量，术前输注胶体溶液如白蛋白，可以减少术后低血压的发生。•8、出血（如腹壁血肿、腹腔内出血）术前查看患者凝血功能、血小板，有严重血小板减少或凝血功能异常的患者，需输血小板或新鲜血浆纠正后再行穿刺。思考题•腹水渗出液及漏出液的鉴别诊断？CompanyLogo