周围神经病损的康复

周围神经病损的康复主要内容•了解周围神经损伤的病因•重点掌握周围神经损伤的分类、临床表现•了解周围神经损伤的康复疗法和预防。一、概述脊神经神经节•周围神经神经丛脑神经神经干神经末梢内脏神经周围神经损伤---外力作用发生的损伤（远端神经纤维瓦勒变性）周围神经病损神经病---炎症、中毒、缺血、营养、代谢(轴突变性，与瓦勒变性基本相似）由于各种创伤、牵拉、缺血、高低温、电击等原因，直接使神经纤维受损中断，周围神经损伤后远段发生的轴突坏死、髓鞘分解消失和神经鞘膜增生等一系列蜕变和细胞吞噬过程，称为瓦勒氏变性(WallerianDegeneration)。周围神经损伤的分类Seddon分类法：⒈神经失用（neurapraxia）：轴突和神经膜均完整，常以麻痹为主，传导功能暂时丧失，6月内完全恢复。⒉轴突断裂（axonotmesis）：神经膜完整，神经轴突部分或完全断裂，发生Waller变性，运动和感觉功能部分或完全丧失，恢复时间较长。⒊神经断裂（neurotmesis）：神经的连续性中断，神经断端出血、水肿，后形成疤痕，近端长出的轴突难以跨越疤痕，需手术修复，术后神经功能可能恢复。周围神经病损的主要临床表现（1）运动障碍：驰缓性瘫痪（2）感觉障碍：减退或消失（3）反射障碍：减弱或消失（4）自主神经功能障碍二、康复评定•症状、体征、病史、特殊检查可判定受损神经的部位，其中临床检查是重要手段•运动功能－MMT、ROM及BMRC6级法,•感觉功能－－痛、触觉、两点辨别觉、温度觉、实体觉或BMRC6级法；•反射•自主神经障碍：发汗试验•电生理－－直流感应电、强度时间曲线、EMG、时间传导速度测定、体感诱发电位•EMG神经损伤后3周出现失神经损伤，完全失神经支配的肌肉，运动单位丧失，部分失神经出现单纯相或混合相。早期神经再生出现新生、复合或再生电位，募集反应增加。•神经传导速度周围神经损伤后，神经传导速度改变明显，当神经完全断离时，运动和感觉神经传导消失，部分断离时，神经传导速度减慢。•诱发电位通常体感诱发电位用对正中神经、胫神经的刺激，其次是尺神经、腓总神经的刺激，从头皮记录体感诱发电位三、康复治疗（一）早期发病后5-10天，主要是针对病因，防止各种并发症（炎症、水肿）。具体措施：1、受累各关节功能位的保持。2、受累各关节的主被动运动：保持关节活动度，1-2次/天。3、受累肢体出现肿胀的处理抬高患肢、弹力绷带包扎、向心性按摩、被动运动、冰敷等。4、物理因子的应用5、受累部位的保护由于感觉缺失易继发外伤，戴手套、穿袜子等（二）恢复期早期炎症水肿消退后即为恢复期。主要为促进神经修复，促进运动和感觉功能的恢复，防止肢体发生挛缩，改善ADL，提高生活质量。1、神经肌肉电刺激疗法：保证肌肉质量，迎接神经再支配。2、肌力训练0-1级肌力被动运动2-3级肌力助力运动、主动运动和器械运动3+-4级肌力抗阻训练3、ADL训练：上肢练习洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等，下肢训练踩自行车、踢足球等。4、作业治疗5、感觉训练软物摩擦、振动觉训练、大小形状、质地、材料鉴别。原则：由大物体到小物体，由简单物体到复杂物体、由粗糙质地到纤细质地，由单一物体到混合物体。6、促进神经再生神经生长因子、多种维生素等。7、手术治疗神经探查、神经松解、神经移植、神经缝合术。•小结（二）臂丛和上肢神经损伤•神经组成C5-8和T1前支。C5-6神经根在前斜角肌外侧缘形成上干，C7形成中干，C8、T1合成下干－－前后两股上中干前股-外侧束－肌皮神经、正中神经外侧头下干前股－内侧束－尺神经、正中神经内侧头上中下干后股－后侧束－腋神经、桡神经•临床评定神经根－－上臂丛、下臂丛上臂丛神经根损伤－腋神经、肌皮神经、肩胛上下神经、肩胛背神经麻痹，桡神经、正中神经部分麻痹－－肩外展、上举、肘屈曲困难，手指活动好，下臂丛神经根损伤－尺神经、臂内侧皮神经麻痹，正中神经、桡神经部分麻痹。手功能障碍，肩肘腕活动好，Horner征，骨间肌萎缩，拇指不能外展，前臂和手尺侧皮肤感觉缺失臂丛神经损伤•产伤性臂丛神经损伤头先露－上干损伤，C5-6，严重C7，臀先露－下干－－C8、T1•腋神经损伤有明显外伤史，三角肌麻痹、萎缩，肩外展不能，三角肌皮区感觉减退•肌皮神经损伤肱二头肌麻痹，肘关节不能屈曲，前臂外侧感觉减退•正中神经损伤前臂不能旋前，屈肌群萎缩，屈腕力下降尺侧偏，拇指、示指不屈曲，拇指不对掌，大鱼际萎缩，猿掌畸形，1-3指手掌桡侧感觉减退，示指末节掌侧感觉消失•桡神经损伤垂腕、垂指畸形，前臂伸肌群萎缩，2-5指掌指关节不能伸，拇指内收，手背桡侧及1、2、3指感觉减退/消失•尺神经损伤爪行手，骨间肌萎缩，环指尺侧半、小指、手掌和手背尺侧感觉消失，环指、小指指间关节不能屈曲，手不能尺偏。（三）下肢神经损伤•坐骨神经损伤外伤多见，股后肌群、小腿前外侧肌群与足部肌肉萎缩，小腿不能屈曲，足下垂，跨越步态，小腿外侧及足部麻木，感觉丧失，皮肤干燥。足内在肌瘫痪，跟腱挛缩，跟腱反射消失•胫神经损伤坐骨神经的延续段，膝部外伤、胫骨中远端骨折小腿屈肌群和足底肌麻痹，足趾不能跖屈、内收、外展，高足弓畸形，小腿后侧、足外侧缘、足底感觉障碍。•腓总神经损伤小腿伸肌群、足外翻及足背肌麻痹，踝不能背伸，足下垂，内翻畸形－马蹄内翻足。小腿外侧及足背感觉减退•注射性神经损伤奎宁、青霉素、链霉素、氯霉素、地西泮、氨基比林、地塞米松、甲泼尼松、醋酸泼尼松、氯化钙、乙醇的功能三、康复治疗•目的早期：止痛、消肿，减少卧床并发症，预防伤肢的肌肉和关节挛缩中期：促进神经再生，恢复肌力，增加ROM及感觉功能后期：使用支具，促进代偿•理疗⒈消肿、止痛超短波、紫外线，被动运动⒉促进神经生长神经肌肉电刺激，超短波、脉冲磁、水疗、蜡疗•运动治疗功能位下增强肌力和耐力、辅助运动、抗阻运动•感觉训练早期避免受伤，借助视觉和常识判定位置和活动方式，避免接触过冷、过热或尖锐物品后期出现感觉过敏，进行脱敏治疗•早期触觉和定位学习辨别和区分快反应纤维系统和慢反应纤维系统的功能重点区分动态触觉和静态触觉、压力感觉和定位能力后期是辨别觉和触觉感悟的训练－－形状、大小、质地四、预后及预防•轻度损伤数日内完全恢复•中度损伤有完全恢复的可能•重度损伤有后遗症和功能障碍•避免受凉、受寒；骨折复位时避免临近神经的损伤，术后及时消除水肿；接生动作避免粗暴。婴幼儿臀部注射避开坐骨神经