神经源性膀胱基本概念与临床策略

神经源性膀胱基本概念与临床策略大小便•人类基本能力•体现人类尊严•功能缺失后–患者生活实际功能障碍–心理问题不能忽视•临床处理不当最终导致肾衰竭-死亡–高压–返流Managementbladderafterspinalcordlesion脊髓损伤膀胱处理•Preventdeteriorationofthekidneys防止肾功能减退=permittosurvive生存的可能•Goodbladdermanagement处理好膀胱=permitagoodlife好生活的可能HistoryUrorenalMortality肾性因素死亡率的演变神经源性膀胱•中枢神经与外周神经损伤导致膀胱的神经支配完全丧失，不能有效存储与排解小便病因•⑴、颅内损害：血管病变（脑血管意外、动脉硬化性缺血）、颅内新生物、多发性硬化和帕金森氏病。•⑵、脊髓损害：脊髓损伤、脊髓新生物、椎间盘疾病和多发性硬化。•⑶、马尾损害：外伤和新生物病因•⑷、脊髓后根和脊髓感觉传导路经的损害：糖尿病、脊髓结核痨等。•⑸、前角细胞损害：脊髓灰质炎。•⑹、药物副作用：三环抗抑郁剂、抗组胺和苯妥英钠均可引起排空不全。–尤其是在处于排尿病理边缘患者，药物不利作用更为显著。尿道解剖•下尿道排尿肌–膀胱逼尿肌–尿道括约肌–后尿道平滑肌–盆腔与尿道周围横纹肌尿道括约肌•功能性内括约肌和解剖学外括约肌。•内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈–随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。•外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。下尿道神经支配•膀胱储尿和排尿控制的神经支配：•交感神经•副交感神经•躯体神经•中枢控制下相互协调副交感神经•副交感---脊髓S2~4--盆神经---膀胱丛---逼尿肌。•逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。交感神经•来自脊髓T11~L1,2•发出纤维经腹下神经到达腹下神经节•交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。•末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。躯体神经•主要由第2~4骶神经组成阴部神经•支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。贮尿•膀胱内低压力•括约肌关闭排尿•随意启动•逼尿肌收缩•括约肌开放•协同能力正常的膀胱神经生理功能(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)贮尿期StretchReceptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期StretchReceptors贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈第一次的膀胱充盈感正常排尿感膀胱充盈排尿循环•如何对不同类型的膀胱功能状态进行分类？•必须了解膀胱存储以及排解尿液的能力–膀胱容量–膀胱存储中膀胱内部压力–尿道出口阻力尿流动力学和功能分类（Wein）•失禁•由膀胱引起•无抑制性收缩•容量减少•顺应性低•正常(因认知、运动等问题所引起)•由流出道引起•膀胱颈压下降•外括约肌压下降•潴留•由膀胱引起•逼尿肌反射消失•容量大/顺应性高•正常(因认知、运动等问题引起)•由流出道引起•高排出压,伴低尿流率•内括约肌协调不良•外括约肌协调不良•括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良)•潴留和失禁：由膀胱引起,无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降MaintypesofLUTneuropathyinSCL脊髓损伤下尿路的主要分型Spastic痉挛Flacid弛缓国际控尿协会分类•不同情况下排列组合出现复杂的各种不同类型的膀胱功能状态••逼尿肌正常过高低下•尿道正常过高低下•感觉正常过高低下Clinicalurologicinvestigationcangiveimportantinformation临床泌尿学评估可提供重要信息•Clinicalneurologicalexamination•Clinicalurologicalexamination•Urineanalysis•BloodanalysisVoluntarycontrolofanalsphincterandperinealmuscles肛门括约肌和会阴部肌肉的自主控制•临床神经学检查•临床泌尿学检查•尿液检查•血液检查•ForadetaileddiagnosisofLUTfunctioninneurologicpatients,historyandclinicalexaminationarenotsufficient!要对下尿路功能进行具体诊断，光有病史和普通临床检查是不够的！•Urodynamics:cornerstoneofthediagnosisandprognosisdetermination(LOE2GradeB)尿流动力学检查：是诊断和判断预后的基石BUT但是Technicalurodynamics尿流动力学检查技术Typeofneurogenicbladderafterspinalcordlesion脊髓损伤神经源性膀胱的分型Specialforeverysinglepatient对单个病人来说是个体化的、特殊的!尿流动力学意义•了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化•指导临床医师护士以最佳的、安全的而处理方法进行存储尿液与排解简易压力容积评估用途•残余尿•初始膀胱反射•最大膀胱容量•尿流率•括约肌情况•逼尿肌情况•膀胱冲洗膀胱压力容积测定•膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压－直肠压）。正常测定为：–无残余尿；–膀胱充盈期内压0.49~1.47kPa，顺应性良好；–没有无抑制性收缩；–膀胱最初排尿感觉时的容量为100~200ml；–膀胱总容量400~500ml；–排尿及中止排尿受意识控制。安全膀胱容量•内压41cmH2O•超过41厘米水柱，膀胱返流至肾•上泌尿系感染•—肾积水•—肾衰•—死亡安全排空间期•Dr.Wu：4-6h,安全排空间期（safetyemptinginterval,SEI）•残余尿大于80-100ml，最佳的培养基•膀胱尿量增加细菌浓度线性下降•细菌繁殖层几何指数递增尿道压力分布测定•最大尿道闭合压4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）；•功能性尿道长度男性为5.4±0.8cm，女性为3.7±0.5cm。简易容量测定的缺陷•无法记录压力-容量变化•无法合理控制充盈速度•测量精度粗糙•操作麻烦实用发明专利•SY-PY500型膀胱尿压测定评定及训练系统•南京医科大学第一附属医院–励建安教授•江苏苏云医疗器材有限公司–秦宏平董事长•制造商：江苏苏云医疗器材有限公司•经销商：江苏天瑞医疗器械有限公司•地址：中国江苏省连云港市经济技术开发区•大浦工业园区金桥路18号•电话：[phone]•传真：[phone]•网址：新型膀胱功能测定训练仪参数设置•最大灌入量：是指往患者膀胱内灌注液体时所需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定。•流量系数：定义电机旋转一圈所灌注的液体的量，请设置为0.36。•压力报警值：根据患者情况的不同来进行设置，设置范围依据实际情况为准，例如40cmH2O，那么在主界面上的40cmH2O处会有一条红线，并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报警。•灌入速度：是指往患者膀胱内灌注液体时的速度，单位为ml/min，可以根据实际需要来设定，建议最大灌入速度不得超过100ml/min。•界面操作：点击主窗口的设置也可以进行参数设置的修改。也可以点击“患者信息”来对患者的基本情况进行输入，并且最后会在形成的报表中显示。主要参数•“灌注量”是实时的反应患者在输注过程中的膀胱容量；•“膀胱压力”是实时的反应患者在输注过程中的膀胱压力；•“通道1”和“通道2”是选择不同的通道对患者的膀胱进行灌注；测定模式•监控模式：指在医师的全程观察患者和监视设备的模式，有时需要观察到患者的痛点或者漏点，即使超过了我们预设的压力报警线，还会继续往患者体内灌注液体，但是蜂鸣器会提醒已经超过了预设的压力安全线，由医师决定在什么时候停止，从而达到保护患者的目的；•安全模式：灌注压力超过预设压力报警线，设备会马上终止灌注，从而起到保护患者的作用。逼尿肌-括约肌协同•逼尿肌（储水球囊）•括约肌（水龙头）-内括约肌-外括约肌主要参数•膀胱安全容量和最大容量•逼尿肌起始活动状态•逼尿肌痉挛程度•括约肌状态•逼尿肌/括约肌协同能力•治疗干预的作用•膀胱功能持续监测和训练临床价值•有效地评估膀胱容量-压力关系•满足神经源膀胱评定90%以上的需求•可以提供精确记录和分析•操作简便，安全•有监测和训练价值临床康复处理策略Bladdermanagement膀胱处理1.Spinalshockbladderacute急性期2.Diagnosis诊断3.Treatment治疗4.Follow-up随访Intermediate中间期longterm长期脊髓休克期膀胱Spinalshockbladder脊髓休克期膀胱•Bladdercatheterization导尿–intermittentcatheterization间歇导尿–suprapubiccatheter耻骨上造瘘–indwellingtransurethralcatheter经尿道留置导尿•AvoidoverdistentionandinfectionNOclamping避免过度充盈和感染不要夹管失禁•膀胱：–无抑制性收缩–容量减少–顺应性低–正常(因认知、运动等引起)•流出道：–膀胱颈压下降–外括约肌压下降潴留•膀胱：–逼尿肌反射消失、容量大–顺应性高–正常(因认知、运动等引起)•流出道：–高排出压或低尿流率–内括约肌协调不良、外括约肌协调不良–括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良)•失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降治疗目标•控制或消除感染•保持或改善膀胱功能•使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。失禁型障碍治疗•治疗原则：–促进膀胱贮尿–彻底排空。抑制膀胱收缩、减少感觉传入•药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。•神经阻断或选择性骶神经根切断。•行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔２~５天排尿间隔时间增加10~5分钟，直至合理的间隔时间为止。增加膀胱出口阻力•使用α肾上腺素能药物和β受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。•手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。•生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。其它•抗利尿激素应用•外部集尿器•间歇和持续性导尿•尿流改道术潴留型障碍•治疗原则：促进膀胱排空。增加膀胱内压与促进膀胱收缩•行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（100ml）；维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染。手法•Crede法手法:用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。–注意：监测膀胱内部压力；国际尿控学会建议禁用或慎用•屏气（Valsava）:增加腹压50cmH2O。•膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。一定要监测膀胱内部压力•手法中以坐位、站位排尿较为有利。.Triggeredvoiding触发性排尿•Realpotentialdanger实际上存在潜在危险•Limitedroleandinspecificpatientsonly应用范围有限，仅可用于一些特殊病例•Bestpatient:synergicsphincter