肾上腺外科疾病指南

1（肾上腺外科疾病诊断治疗指南）2目录第一节前言..........................................................................错误!未定义书签。一、基本知识二、关于指南第二节嗜铬细胞瘤/副神经节瘤................................................................................9一、流行病学及病因学二、病理和病理生理三、临床表现四、诊断五、治疗六、预后和随访七、PHEO/PGL诊断流程图八、PHEO/PGL治疗流程图第三节多发性内分泌肿瘤综合征...........................................................................23一、流行病学及病因学二、病理三、临床表现四、诊断五、治疗六、预后和随访七、MEN-2诊治流程图第四节皮质醇增多症...............................................................................................34一、流行病学和病因学分类二、病理学和病理生理三、临床表现四、诊断五．治疗六、围手术期处理七、预后和随访3八、库欣综合征的诊断流程图第五节原发性醛固酮增多症...................................................................................49一、流行病学二、病因、病理生理和分型三、临床表现四、诊断五、治疗六、预后和随访七、原发性醛固酮增多症诊治流程图第六节肾上腺皮质癌...............................................................................................61一、流行病学及病因学二、病理和分期三、临床表现四、诊断五、治疗六、预后和随访七、肾上腺皮质癌的诊治流程图第七节肾上腺偶发瘤...............................................................................................69一、流行病学二、病理及病因学三、临床表现四、诊断和鉴别诊断五、治疗六、预后和随访七、肾上腺偶发瘤诊疗流程图第八节肾上腺性征异常症.......................................................................................76一、病因学和流行病学二、临床表现三、诊断四、治疗五、预后和随访六、21–羟化酶缺陷CAH诊疗流程图4第一节前言一、基本知识[名词解释]功能性肾上腺肿瘤（functionaladrenaltumor）：发生在肾上腺皮质或髓质的肿瘤可分泌不同的激素，并引起相应的内分泌功能的紊乱和相关临床症状体征。亚临床型肾上腺肿瘤（subclinicaladrenaltumor）：肿瘤可产生内分泌活性物质，只是其分泌量还不足以产生明显的临床症状和体征，如亚临床型皮质醇症、亚临床型原发性醛固酮增多症以及隐匿功能嗜铬细胞瘤等。5无功能性肾上腺肿瘤（nonfunctionaladrenaltumor）：指无内分泌生化检查异常且无相应的内分泌功能紊乱的症状及体征的肾上腺肿瘤，但可以有某些与肿瘤增大或出血、坏死有关的非特异性症状如腰痛、食欲不振、消瘦、发热等。肾上腺的组织解剖学独特，多种激素的分泌对于机体生长发育和生理代谢的维系不可或缺，然其功能性并非孤立，而是处于复杂的神经内分泌调控网络之中。充分认识这些基本知识有利于对肾上腺外科疾病的临床特征及其诊治目标的理解；同时为避免各章节内容重复，将肾上腺相关内分泌检查以列表形式附于指南文后，以便对照翻阅。（一）肾上腺胚胎发育和解剖肾上腺皮质和髓质分别源于中胚层和外胚层，它们的组织结构和激素分泌功能是相对独立的[1]。肾上腺皮质胚胎第5周开始分化，第8周形成独立的腺体；源自神经嵴外胚层的肾上腺髓质于第7周开始向皮质迁移并沿中央静脉穿过皮质进入肾上腺中央位置。肾上腺皮质的三层结构，即球状带、束状带和网状带于出生3岁时才完全形成[1]。成人肾上腺皮质占90％，髓质占10％。少数肾上腺组织可异位或迷走于腹腔干、阔韧带、睾丸/卵巢附件、精索、肾脏等，新生儿的发生率约50%，成人小于1%。肾上腺左右各一，单侧重约4～5g，位于腹膜后膈肾之间，包于肾周筋膜和脂肪囊内。血供极丰富，每侧有上、中、下3支动脉供应，分别来自膈下、腹主和肾动脉；动脉进入腺体之前再分成数十细支呈“梳齿状”入肾上腺包膜。皮质无引流静脉，髓质毛细血管汇成小静脉，最后汇入中央静脉，左侧入左肾静脉，右侧入下腔静脉。（二）肾上腺内分泌生理1．肾上腺皮质激素有三类：①糖皮质激素，以皮质醇为代表；②盐皮质激素，以醛固酮为代表；③性激素，以脱氢表雄酮和雄烯二酮为代表。肾上腺皮质还可以生成很多中间产物，或作用较弱的皮质激素，及少量睾酮和雌激素。皮质醇主要促进糖异生、脂肪合成及蛋白分解。由束状带分泌，受下丘脑（CRH）–垂体（ACTH）–肾上腺轴的调控，同时皮质醇浓度具有负反馈调节作用。皮质醇的分泌具有明显的昼夜节律变化，外周血皮质醇的峰值在上午8～9时，谷值在午夜24时，与睡-醒模式有关。醛固酮主要维持正常的血容量及血钾浓度，主要作用点为肾脏远曲小管和集合管的上皮细胞，Na+–K+、Na+–H+交换增加，钠水潴留、低血钾、碱中毒。醛固酮由球状带分泌，主要受肾素–血管紧张素–醛固酮系统的调节，其次是血钾和ACTH等，心钠素对醛同酮分泌具有抑制作用。肾上腺雄性激素主要由网状带分泌，调节机制至今不甚清楚，ACTH可能是调节者之一。6成人肾上腺直接和间接产生的睾酮占女性雄性激素日分泌量的50％，男性日分泌量的2％，对青春期的发动有重要意义。2．肾上腺髓质激素——儿茶酚胺（catecholamine，CA）CA包括去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、肾上腺素（epinephrine，E）、多巴胺（dopamine，DA）。能合成和释放CA的组织有肾上腺髓质、交感神经末梢和中枢神经系统。肾上腺髓质分泌的CA中70％是E，30％为NE，而交感神经末梢主要释放NE。中枢神经系统以NE和DA为主。CA主要通过三种途径被灭活：①被交感神经末梢再摄取；②转化为无活性的代谢产物；③肾脏排泄。NE和E在儿茶酚–氧–甲基转移酶（COMT）作用下，分别被降解为3-甲氧基去甲肾上腺素（normetanephrine，NMN）及3-甲氧基肾上腺素（metanephrine，MN），并经单胺氧化酶（MAO）的作用生成终产物香草基扁桃酸（urinaryvanillylmandelicacid，VMA）。CA的这种代谢途径在也存在于嗜铬细胞瘤的瘤细胞内。E和NE的作用机制是与靶细胞细胞膜上的特异受体结合后发挥作用。肾上腺素能受体有α和β两类，β受体又分为β1和β2两个亚型。α受体的激活主要使动脉收缩；β1受体的激活主要使心率增快；β2受体的激活使动脉扩张，支气管平滑肌扩张，胃肠蠕动加快。NE对α受体的激活较强，而对β2受体的激活作用较弱。E与NE的作用不完全相同，有时甚至相反。（三）肾上腺外科疾病的分类肾上腺外科疾病组织学分类主要是肾上腺肿瘤，其他包括肾上腺增生、肾上腺囊肿、结核等非肿瘤疾病。按内分泌功能状态可分为功能性和非功能性，其中多个内分泌器官受累者称为多发性内分泌肿瘤综合征。2004年WHO肾上腺肿瘤组织学分类如下（表1）：表1WHO肾上腺肿瘤组织学分类[2,3]肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌肾上腺髓质肿瘤良性嗜铬细胞瘤恶性嗜铬细胞瘤混合性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤肾上腺外副神经节瘤交感神经性副交感神经性其他肾上腺肿瘤腺瘤样瘤性索–间质肿瘤软组织和生殖细胞肿瘤髓脂肪瘤7畸胎瘤神经鞘瘤节细胞神经瘤血管肉瘤继发性肿瘤转移癌（四）肾上腺外科疾病的内分泌生化检查和功能试验（表2～表5）肾上腺外科疾病多伴有肾上腺内分泌激素的紊乱，引起相应的临床表现。检测下丘脑–垂体–肾上腺轴相关激素或代谢产物水平以及功能试验，是肾上腺疾病的重要定性诊断方法,分类列表。表2～表5，表在文章末二、关于指南目前国际泌尿外科专业学会如美国泌尿外科协会（AUA）和欧洲泌尿外科协会（EAU）等尚未制定肾上腺相关疾病的临床诊治指南。本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[4]、《坎贝尔泌尿外科学（第9版）》[5]、美国和欧洲内分泌学会联合推出的《库欣综合征临床诊断指南》[6]和《原发性醛固酮增多症的筛查、诊断和治疗指南》[7]，垂体协会、欧洲神经内分泌协会、意大利内分泌协会联合推出的《库欣综合征诊断和并发症共识》[8]，国际多发内分泌肿瘤工作组的《MEN-1和MEN-2诊治指南》[9]，美国国立卫生研究院（NIH）的《肾上腺偶发瘤处理共识》[10]，《肾上腺皮质癌的治疗·国际推荐共识》[11]，欧洲和劳森威尔金斯小儿内分泌协会联合推出的《21-羟化酶缺陷症的共识》[12,13]等，取其符合中国国情之长，结合最新研究的偱证医学证据和我国的临床实践制定。名词定义参考2004年WHO《内分泌器官肿瘤病理学和遗传学》[2,3]。本指南包括嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、多发性内分泌肿瘤综合征、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质癌、肾上腺偶发瘤、肾上腺性征异常症等7个部分，各自内容既有一定相关性，又相对独立。参考文献[1]BarwickTD,MalhotraA,WebbJA,etal.Embryologyoftheadrenalglandsanditsrelevancetodiagnosticimaging.ClinRadiol,2005,60(9):953-9.[2]DeLellisRALRV,HeitzPUea.Pathologyandgeneticsoftumoursofendocrineorgans.WorldHealthOrganizationclassificationoftumors:Lyon:IARCPress,2004.[3]内分泌器官肿瘤病理学和遗传学.北京:人民卫生出版社,2006.[4]吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004:1629-1704.[5]WeinAJ,KavoussiLR,NovickAC,etal.Campbell-WalshUrology.9thEditioned:Saunders,2006:1830-1867.8[6]NiemanLK,BillerBM,FindlingJW,etal.ThediagnosisofCushing'ssyndrome:anEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab,2008,93(5):1526-40.[7]FunderJW,CareyRM,FardellaC,etal.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab,2008,93(9):3266-81.[8]ArnaldiG,AngeliA,AtkinsonAB,etal.DiagnosisandcomplicationsofCushing'ssyndrome:aconsensusstatement.JClinEndocrinolMetab,2003,88(12):5593-602.[9]BrandiML,GagelRF,AngeliA,etal.Guidelinesfordiagnosisandt