截肢患者护理查房

01病史介绍02护理诊断与措施03功能锻炼04疾病相关知识介绍目录01病史介绍病情介绍患者，女，汪凌枝，30岁，因车祸外伤致右大腿剧烈疼痛流血40分钟于2018年10月11日16：40分急诊平车入我科现病史：患者于40min前不幸发生车祸，右大腿从根部以下完全碾压，当即疼痛流血，右下肢无知觉，朋友发现后急呼120送入我院急诊予以加压包扎、快速补液送入我科，伤后患者无昏迷呕吐，无胸闷气促，无大小便失禁，精神差病情介绍既往史既往体健，否认糖尿病、否认肝炎结核伤寒等传染病史，有青霉素、头孢类药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。体格检查一般查体:入院时T:36℃，P:105次/分，R：18次/分，BP：118/78mmhg，脊柱无畸形，头面部可及片状皮肤擦挫伤口，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未未及干湿啰音，腹部尚柔软，轻压痛，双上肢及左下肢活动可。专科检查：右大腿从根部完全碾压，骨骼分离，肌肉等组织完全撕裂，出血不止，右下肢无感觉。辅助检查2018-10-15本院复查头、胸腹、盆腔CT:头颅CT平扫未见明显颅骨骨折及颅内出血提示：胸椎骨折？盆腔积液上腹部ct未见明显异常。实验室检查2018-10-1118：17全血：RC:3.36×10^12/L↓HGB:106g/L↓2018-10-1121：17全血：RC:1.13×10^12/L↓HGB:35g/L↓2018-10-1218：17全血：RC:2.06×10^12/L↓HGB:63g/L↓2018-10-12血清：白蛋白：29.4g/L↓总蛋白51.3g/L↓K：3.97mmol/LCa：2.15mmol/L镁：0.67mmol/L↓磷：0.79mmol/L↓2018-10-13全血：RC:1.77×10^12/L↓HGB:55g/L↓2018-10-14全血：RC:1.91×10^12/L↓HGB:57g/L↓2018-10-15全血：RC:2.15×10^12/L↓HGB:66g/L↓2018-10-15血清：白蛋白：28.1g/L↓总蛋白44.2g/L↓K：3.13mmol/L↓Ca：1.82mmol/L↓镁：0.76mmol/L磷：1.18mmol/L诊断入院诊断右大腿离断毁损伤失血性休克诊疗计划按外科一级护理常规护理；病重备血积极抗休克治疗，止血，抢救生命。请上级医生指导治疗。术前准备送入手术室主要作用药物名称止血氨甲环酸抗感染克林霉素保护胃粘膜奥美拉唑补充电解质维生素C、氯化钾扩容复方氯化钠治疗用药病情转归2018-10-11患者于16：40急诊平车推入我科，来时神志清楚，面色惨白，痛苦貌，紧张，立即建立静脉通道，监测生命体征、吸氧，保暖，备血，扩容补液等治疗，术前准备，于17：10推入手术室。病情转归2018-10-11患者于急诊在全麻下行右大腿截肢术+残端VSD引流术。伤口敷术后安返病房，神志清楚，呼吸平稳，VSD接持续负压吸引，压力值调节在0.02-0.06MPa之间，引流通畅，无漏气料，术后带回保留导尿管接引流袋，引流固定通畅，术后予以床边心电监护、吸氧，输注去红细胞1.5u未见特殊不适及不良反应，继续予以抗感染，护胃，扩容补液等治疗，记录24小时出入量，复查血常规，病重，一级护理，密切观察病情变化。病情转归2018-10-12术后第一天复查血红蛋白55g/L,生命体征平稳，无发热，神志清楚，精神、睡眠差，贫血貌，负压吸引通畅，引出血性液体100ml，导尿管固定通畅，尿量为2050ml，输注红细胞1.5U,白蛋白10g，复查血常规，继续予以心电监护，吸氧、抗感染，护胃、止血、扩容等处理，加强基础护理和生活护理2018-10-13术后第二天复查血红蛋白55g/L,生命体征平稳，无发热，神志清楚，精神差，贫血貌，负压引流欠通畅，周围部分漏气，无明显血性液体引流出，再次贴膜封闭，冲洗。导尿管固定通畅，尿量为3650ml，输注红细胞1.5U,白蛋白10g，复查血常规，继续予以心电监护，吸氧、抗感染，护胃、止血、扩容等处理病情转归2018-10-14术后第三天复查血红蛋白57g/L,生命体征平稳，无发热，神志清楚，精神状态好转，贫血貌，大便自解，负压吸引通畅，无明显异液体引出，导尿管固定通畅，停记24小时尿量，输注红细胞1.5U,白蛋白10g，复查血常规，继续予以心电监护，吸氧、抗感染，护胃、止血、等处理。2018-10-15术后第四天复查血红蛋66g/L,生命体征平稳，无发热，神志清楚，饮食睡眠一般，贫血貌，诉胸闷不适，请普外科会诊，复查CT,导尿管固定通畅，眼神正常，输注红细胞1.5U,白蛋白10g，复查血常规，予以心电监护，吸氧、抗感染，护胃、止血、口服补钾等处理，与11：00出院转上级医院治疗。02护理诊断与措施术前准备与护理迅速建立三条静脉通道，补液扩容监测生命体征加压、包扎、止血急查血常规、血型，出凝血时间，血交叉试验、备血。禁食水、药物皮试心理护理用药，送往手术室。护理诊断与措施P1:组织灌注量不足——与创伤出血有关I1.监测生命体征，严密观察病人的面色、皮肤、粘膜变化。I2.记录24小时尿量、观察尿的颜色、性质。I3.密切观察伤口出血情况，保持引流管的通畅，并准确记录引流液的色、量、性，防止术后大出血的发生。I4.输注红细胞，及时复查常规I5.给予充足的水分，及时做好电解质测定，以纠正电解质不平衡状态。O:患者生命体征平稳护理诊断与措施P2:恐惧与焦虑——与肢体残缺、担心预后有关。I1.耐心听取病人的倾诉，理解同情病人的感受。I2.对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治愈效果较满意的病人与其交流配合的经验。I3.为病人创造安静舒适的休养环境，护理工作中做到四轻，以免加重病人的不适O:患者能主动配合治疗，与人交流护理诊断与措施P3:疼痛——与创伤及手术有关I1、评估患者疼痛的程度、性质及伴随症状。I2、进行各种操作时动作轻柔。I3、告知患者放松分散注意力，适当给予精神安慰及心理疏导。I4、必要时遵医嘱予止痛药。O:患者疼痛及时缓解护理诊断与措施P4：自我形象紊乱——与肢体残缺有关I1.耐心的解释及时疏导，让病人接受事实I2.帮助重新设计自我形像I3.积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢功能I4.鼓励病人多与家人交流I5.鼓励家庭与社会支持0：患者能面对现实积极功能锻炼护理诊断与措施P5：躯体移动障碍——与患肢疼痛不敢活动有关I1.协助患者进食、排便及个人卫生。I2.移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤。I3.指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节挛缩。I4.常用物品置于病人健侧床旁易取的地方。I5.预防压疮，防止组织长时间受压，指导抬臀及对受压骨突部进行按摩。0：患者能进行适当的活动护理诊断与措施P6：睡眠形态紊乱——与患肢疼痛及焦虑有关I1.提高良好的睡眠环境，保持病室内安静I2.满足患者身体舒适的需要，睡前帮助患者完成个人卫生护理，选择合适体位，放松关节和肌肉.。I3.教会患者转移注意力。0：患者能自主入睡，精神可护理诊断与措施P7：水电解酸碱平衡紊乱——与摄入不足有关I1.严格观察患者的尿量I2.遵医嘱及时补钾，并协助患者服药到口。I3.嘱患者进食含钾高的食物I4.定期复查电解质，防止水电解质及酸碱平衡紊乱0：患者低钾等到及时纠正护理诊断与措施P8:有感染的危险——与手术创伤及引流管有关：I1.严格执行无菌操作，妥善固定各管道，保持引流通畅，预防感染。I2.密切观察患者体温情况。I3.鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁干爽。I4.提高机体抵抗力，合理饮食O:患者体温正常，无发热鱼、虾、肉、蛋、禽等，牛奶制品，新鲜水果如芹菜、黄瓜、苹果梨、猕猴桃等高维生素食物，以骨头汤、墨鱼汤、鸽子汤等高蛋白质食物。护理诊断：有残端感染的危险—与残端感染有关P9:有皮肤完整性受损的危险——与患者卧床，躯体移动障碍有关I1.加强基础护理，保持床单平整、干燥、无皱褶，保持局部皮肤清洁、干燥，尤其是易出汗部位随时擦洗I2.指导患者正确翻身I3.加强营养，给予高蛋白，高维生素食物O:患者受压处皮肤完整护理诊断与措施P10:潜在并发症：出血和血肿、幻肢感、幻肢痛I1.监测生命体征，床旁准备止血带，以备大出血时止血。I2.加强残端活动锻炼，改善局部血液循环，避免残端水肿。I3.心理治疗是幻肢痛的有效方法。I4.早期装配假肢，如下肢假肢者可早期下床，对残端间歇性加强刺激，一般数月后穿戴正规假肢后，幻觉幻痛有望自然消失。I5.幻肢疼痛多不主张止痛药，因为其属于精神因素疼痛药物治疗虽然有止痛和暗示作用，但不解决根本问题且易形成药物的依赖性。O：未发生出血和血肿护理诊断措施P11:知识缺乏：与缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识有关I1.评估病人的知识水平、接受能力，用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识及配合治疗的重要性。I2.介绍所用药物名称、作用和注意事项。I3.反复向他们讲解功能锻炼的目的、意义、示范方法和注意事项等，减少并发症的发生。O：患者了解简单相关知识03功能锻炼截肢的功能锻炼1）日常功能锻炼术后遵医嘱抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀。残端伤口无出血和渗血，伤口无发热，无剧烈疼痛，无局部红肿时即可进行功能锻炼。残端给予均匀压迫，促进残端软组织收缩，也可进行按摩拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身体保持平衡，用残端踩在柔软物品上，适当将身体重心移向患侧，逐渐由软到硬，使患肢早日负重，增强残端承受压力、重力能力，强化其韧性和肌肉力量，促进新血管形成。截肢的功能锻炼2）关节活动训练具体方法：在不引起疼痛的情况下，进行髋关节屈、伸、外展、内收等活动，活动时动作要缓慢、轻柔。3）病情稳定后及早开始残肢的功能锻炼。鼓励病人勤翻身，每日俯卧2次以上，每次30分钟以上，俯卧时在腹部及大腿下放一枕；嘱病人用力下压软枕，以增强残肢伸肌张力。并可在两腿间放置一软枕，残肢向内挤压，以增强内收肌肌力，防止外展挛缩。开始康复训练要耐心指导患者，消除患者因仍感患肢幻觉感而拒绝做康复训练，坚持感觉患肢仍在的基础上与健侧同时进行肌肉的等长等张收缩，术后4周患肢幻觉消失。04疾病相关知识介绍—截肢术截肢的定义：截肢是指通过手术切除失去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人生命，并通过康复锻炼和安装假肢，改善肢体功能最终重建具有生理功能的残端的方法。小截肢有限地切除部分组织截肢大截肢低位截肢高位截肢膝下10cm大腿根部为什么要截肢呢？病因1、周边血管疾病：糖尿病致下肢末梢病变血栓闭塞性脉管炎肢体缺血坏死简要病史2、意外伤害:车祸、机械损伤、烧伤、冻伤、电击伤肢体血运或组织受到不可修复的破坏病因3、严重感染:药物、切开引流不能控制，甚至危及生命的感染。病因4、恶性肿瘤以骨肿瘤居多：骨肉瘤，软骨肉瘤，纤维肉瘤。病因5、先天性肢体发育异常先天性缺肢，多指/趾，长短脚。截肢部位取决于：肢体受伤的程度、该处血液循环的情形，而截肢的原则尽量保留关节的功能与适合装义肢的长度为宜。（一）上肢截肢1.肩部保留肱骨头2.上臂肩关节以下18cm1.肘部保留肱骨远端2.前臂肘关节以下15cm3.腕部尺桡骨完整，不切除尺桡骨茎突6.手掌与手指保留长度,尤其是拇指截肢平面的选择截肢平面的选择（二）下肢截肢1.髋部截肢:尽量保留股骨头和颈截肢平面的选择2.腿部截肢:（1）膝上截肢：大腿远端股骨上段2/3（2）膝下截肢：小腿近端小腿中上1/3（1）（2）截肢平面的选择（3）足部截肢尽量保留足部长度31、全面了解患者全身情况，急危重者应先抢救生命。2、配合做好术前检查、皮试、备血、备皮等。3、择期/限期手术有伤口或感染病灶者术前应用抗生素，加强换药，防止对周围的感染。4、做好术前健康宣教，做好心理护理.术前护理心理护理对手术存在不良情绪截肢手术难以接受担心血糖高造成术后感染/伤口不愈担心肢体残缺部分功能丧失多交流了解患者的思想变化详细介绍控制治疗方案介绍成功的病例讲解手术必要性和风险介绍手