风险管理工具--谢京军部分--XXXX11SFDA高级研修学院

国家食品药品监督管理局高级研修学院危险与可操作性分析分析(HAZOP)国家食品药品监督管理局高级研修学院危险与可操作性分析(HAZOP)危险与可操作性分析(HAZOP)—(IEC61882)•HAZOP分析方法是英国帝国化学工业公司（ICI）为解决除草剂制造过程中的危害于1960年代发展起来的一套以引导词（GuideWords）为主体的危害分析方法，用来检查设计的安全以及危害的因果来源。•是一种用于识别工艺设计缺陷、工艺过程危险及操作性问题的分析方法；•假定事故是由偏离了设计或运行目的引起的；•从正常运行中识别潜在的偏差。如何实施?一个系统化的头脑风暴技术，使用应用于相关参数的“引导词”用来识别危害:•否,更多,除了,没有国家食品药品监督管理局高级研修学院危险与可操作性分析(HAZOP)概念•关注小组讨论,将“偏差”应用到具体的点•对过程参数应用引导词生成偏差•通过讨论每一个偏差产生的原因来检查过程–识别后果–评价风险与防护手段–如果需要,作出推荐•包括过程的所有部分国家食品药品监督管理局高级研修学院危险与可操作性分析(HAZOP)分析的目的•HAZOP分析的目的是系统、详细地对工艺过程和操作进行检查，以确定过程的偏差是否导致不希望的后果。该方法可用于连续或间歇过程，还可以对拟订的操作规程进行分析。HAZOP分析组将列出引起偏差的原因、后果，以及针对这些偏差及后果已使用的安全装置，当分析组确信对这些偏差的保护措施不当时，将提出相应的改进措施。国家食品药品监督管理局高级研修学院危险与可操作性分析(HAZOP)潜在应用领域•生产工艺•设备与设施•评价工艺安全危害•作为HACCP的初步开始•操作者错误(“使用错误一词”)国家食品药品监督管理局高级研修学院危险与可操作性分析(HAZOP)•危险与可操作性分析流程定义•定义范围和目标•定义责任•建立团队准备•计划研究工作•收集数据•记录形式达成一致•估计时间•安排进度检查•把系统分解成部分•选择一部分并定义设计意图•对每个要素使用引导词识别偏差•识别偏差造成的结果和产生原因•识别是否存在显著的问题•识别保护、发现和显示机制•识别可能的修补/转移方法（可选项）•达成一致的行动•重复系统每个部分和每个要素文件和跟进行动•记录检查的结果•签署文件•形成研究报告•实施跟进行动•需要时，再次研究系统的部分•形成最终报告国家食品药品监督管理局高级研修学院危险与可操作性分析(HAZOP)•引导词引导词解释意义备注不，没有，空白（no,not,none)完全没有该功能设计或操作要求的指标和时间完全不发生；如无流量、无催化剂没有部分功能参与,但也没有发生什么事偏大(more)偏小(less)定量增加或定量减少同标准值相比，数值偏大；如温度、压力、流量等数值偏高同标准值相比，数值偏小；如温度、压力、流量等数值偏低其用于量与性质,如流量,温度,以及如加热与反应的功能伴随(aswellas)部分(partof)定性增加或定性减少在完成既定功能的同事，伴随多余事件发生；如物料在输送过程中发生组分及相变化只完成既定功能的一部分；入组分的比例发生变化，无某些组分获得想要得到的功能与操作此外,发生些什么仅仅获得很少的功能,一些没有相逆(reverse)逻辑上与想要获得的功能相反出现和设计要求完全相反的事物；如流体反向来流动，加热而不是冷却，反应向相反的方向进行其主要用于功能性事项；例如，逆流或可逆的化学反应。其也可以用于物料；例如，用非毒性替代毒性或用D-旋光异构体替代L-旋光异构体异常(otherthan)完全相反出现合计要求不相同的事物；如发生异常事件或状态、开停车、维修、改变操作模式无法实施原有的功能；一些完全不同的事情发生。国家食品药品监督管理局高级研修学院危险与可操作性分析(HAZOP)常用HAZOP分析工艺参数引导词工艺参数偏差空白(none)+流量=无流量过量(more)+压力=压力高伴随(aswellas)+一相=两相异常(otherthan)+操作=维修流量时间频率混合压力组成粘度添加剂温度pH值电压分离液位速度信号反应国家食品药品监督管理局高级研修学院危险与可操作性分析(HAZOP)引导词偏大(more)偏小(less)无(no)相逆(reverse)部分(partof)伴随(aswellas)异常(otherthan)设计参数流量流量过高流量过低无流量回流浓度错误杂质错误物料温度温度过高温度过低压力压力过高压力过低液位液位过高液位过低无液位腐蚀量腐蚀量过大时间太长，太迟太短，太快缺一步骤步骤相反遗漏操作额外操作错误时间其他参数：泄放排放、维修、静电、电力供应、蒸汽供应、仪表气供应、循环水供应、消防系统偏差矩阵国家食品药品监督管理局高级研修学院危险与可操作性分析(HAZOP)•危险与可操作性分析(HAZOP)的步骤国家食品药品监督管理局高级研修学院危险与可操作性分析(HAZOP)国家食品药品监督管理局高级研修学院危险与可操作性分析(HAZOP)•危险与可操作性分析分析(HAZOP)偏差原因结果防护措施推荐在混料中高温蒸汽加热控制失误•进料#1达到分解温度•激烈反应产生毒性气体•人员暴露/伤害•设备损坏•混料机不同的高温联锁•混料机通风•每季度测试•互锁•每月增加蒸•汽加热控制监测国家食品药品监督管理局高级研修学院危险与可操作性分析(HAZOP)经验•如何易于应用该模型?–简化决策–允许不同现场的统一分析–引导的过程步骤(如果可能,使用“引导词”)•本模型限制–仅仅应用于特定的情况–可能需要使用其它模型来对风险进行定量–不是一个结构性的方法–不能设计成定量的风险评估–输出比较复杂国家食品药品监督管理局高级研修学院预危害分析(PHA)预危害分析(PHA)国家食品药品监督管理局高级研修学院预危害分析(PHA)预危害分析(PHA)(ISO14971)•基于应用以前经验、灾害知识或故障来识别未来造成伤害的灾害事件，对给出的活动、设施、产品或系统估计其发生的概率。•使用较久的工具，在化工和军工行业使用了几十年•用于安全方面•“如果……，将会发生……”是预危害分析的前身•在新的或变动的过程早期使用•用来识别、考虑和降低风险的定性的、感性的工具如何实施?•识别风险事件发生的可能性•定性评价导致损伤或损坏健康可能范围•识别可能的补救措施国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）•预风险分析与预危害分析–预风险分析（PreliminaryRiskAnalysis）–预危害分析（PreliminaryHazardAnalysis)•在某些文献中，预风险分析和预危害分析是通用的•预风险分析包含了对危害的影响和发生可能性的分析国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）-特点与益处•结构性不强，容易适用于各种情况•在进行分析时，可以使用模板表格或检查表•可以使用来源广泛的信息，从历史的、特定定量的到基于相似设备或过程推测出的数据•可以在一个产品或工艺开始的早期（如概念设计）开始•当对一个新的产品或工艺进行风险评价时，通常把预风险分析作为风险管理的第一步国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）-限制•非正式和弹性过强–除非同样的一群人连续参与或连续采用详细的一套问卷，风险团队做出的预风险分析可能错失某些潜在的危害领域，这主要取决于风险团队成员的经验和专业水平•在项目早期实施预风险分析，不一定考虑到所有的设计要素•在设计或建造过程中会发生变更，预风险分析中考虑的情况与最终的竣工情况可能不一样国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）-何时采用•通常用于信息有限的情况•开始于产品或工艺的早期计划阶段，这样在设计阶段的各种备选方案均可被考虑•当刚开始考虑对产品、工艺、服务或材料进行变更时•预风险分析的输出结果为更深入的使用其他工具的风险分析提供启示国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）实施步骤•风险矩阵表–列出已知潜在危险•文献•先前的项目•报告的事件•投诉•严重性排行•发生频率代码与估计风险代码•一次性的建立，并保持相同产品的分类来源于产品设计的危险危险调查/控制严重性频率重要性国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）•预危害分析(PHA)来源于产品设计的危险危险调查/控制严重性频率重要性物料错误SOP，不同方法核对严重随机I缺乏稳定性稳定性研究小偶然I国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）潜在应用领域•分析现在的系统•区分危险的优先次序•评价通用类型产品的危险类型,然后对产品进行分类并最终指定产品•开发早期:详细的设计资料非常少,或者先前的操作规程需要进一步研究•对于产品:工艺或设施的设计•用其它风险管理工具进行进一步的评估国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）-类型•几种类型的预风险分析–头脑风暴式–检查表和标准问题式–“如果-怎样”式–场景计划（远景规划）–表格推动式国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）-头脑风暴式•对与工艺、产品、系统、材料、决策或活动相关的危害和风险进行头脑风暴，是形式最简单、非结构性最强的预风险分析；•各专业的专家参与；•采用的识别风险的头脑风暴技术与用于质量改进程序和通用问题解决活动的头脑风暴技术是一样的。国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）-头脑风暴式•实施好头脑风暴式预风险分析，要知晓、了解风险问题并将其作为关注的焦点。•风险问题–使用新的给药装置对患者会造成哪些风险–如果某种关键原材料只有一个供应商，潜在的质量风险和商务风险是什么–如果药监部门的审计关注于新的过程分析技术（PAT）的应用，有哪些合规的风险•在以上案例中，清晰地定义了风险对象：病患、质量和商务、合规性。这可帮助风险团队有针对性的工作。国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）-头脑风暴式•头脑风暴式预风险分析的范围很广，通过对事项或危害的各方面进行分析后，可以把范围缩小。•在右侧的表中显示了某些分类。•一旦识别出潜在的危害，就可以估计出它们的严重性和发生的可能性；可以使用数字式的考量（低=1，严重=5），或文字式的描述（低、中、严重）；•确定可能的纠正措施，并估计其降低的风险影响以对其进行分级•分析结果可以用叙述的报告形式或使用与后面“表格驱动”类似的表格表述。产品性质操作阶段•安全•鉴别•效力•纯度•质量•正常操作•非正常/紧急操作•维护•启动•清洁•备用•退役工艺步骤地理位置•材料和部件的接收•存储/仓库•称量•混合•在线暂存•在线控制•灭菌•灌装•贴标•取样•监测•放行•运输•配送•地点（位置）•建筑物•层•翼•区块•房间国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）-检查表式•检查表-标准问题式的预风险分析是各种各样的；•若基于文件化的经验、专家的观察、潜在的问题或者它们显著地可能性存在，则使用这种方法时是非常有帮助的；•当使用一致的评价标准对各种不同的选项进行比较时，检查表-标准问题式的预风险分析是非常有用的。国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）-检查表式•若用预风险分析比较几家运输供应商时，标准问题可能包括以下问题–运输商是否服务于其他的医药公司？–已进行了多少年的运输服务？–运输商车队中的运输车辆的使用年限情况（可使用的年限和已使用的年限）？–有多少运输车辆带有可控制温度的货仓？–保温/控温运输车辆上是否有温度监测设备？–是否在所有运输车辆上均配有温度检测设备？•通过这些问题的答案，可以找出危害和风险。•分析结果可以用叙述的报告形式或使用与后面“表格驱动”类似的表格表述。国家食品药品监督管理局高级研修学院预风险分析（PRA）-检查表式•检查表的项目与标准问题的结构类似。在下面的案例中，专家们针对问题答案对风险的增加或降低提出了他们的判断；–服务于其他医药公司•在过去的3年中没有相关的经历，中度风险或高风险–商务运输的年限•低于5年，中度风险或高风险–运输车辆的年限（可使用年限与已使用年限）•低于3年，低风险–带有控温货