患者拒绝检查知情同意书

东丰县医院病历续页纸第1页姓名住院号（注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张）患者拒绝检查治疗知情同意书你的家人现在我院科住院治疗，初步诊断为目前病情危重，依据患者个人病情建议行检查。以明确诊断及治疗，如果由于患者个人原因拒绝检查而导致的一切后果及影响治疗均由患者及患者家属承担，与我院无关，并签字以示家属知晓，希望家属积极配合医院治疗。家属/监护人签名：日期：家属与病人的关系：家属身份证号码：医生签名：日期：