糖尿病肾病营养

糖尿病肾病营养营养和糖尿病美国糖尿病协会：营养治疗被认为是糖尿病管理的基础有效的控制饮食通过以下两点实现教育改变生活方式然而，人们往往不愿或不能坚持完成饮食管理糖尿病营养治疗的目标达到并维持理想的各项代谢指标血糖血脂血压水平预防和治疗慢性并发症肥胖，心血管疾病，肾病改善整体健康水平补充个人营养需求糖尿病慢性并发症概况小（微）血管病变大（中）血管病变弱特异性强（一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主）其他（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变2型糖尿病并发症对许多器官系统有直接损害，尤其是长期并发症，导致发病率和死亡率升高并发症分为两类：大血管病变:心血管疾病和脑血管疾病微血管病变:视网膜病、肾病、神经病。慢性并发症并发症使危险性增加患心脏病和中风的危险度比非糖尿病病人高4倍。高血压病人比非糖尿病、非高血压病人的死亡率高7倍。视网膜病变是经济发达国家成年人失明和视觉失能的首要原因。糖尿病性肾病占终末期肾衰的40%。低位截肢的危险度比非糖尿病病人高40%。DiabetesCare(1995)21:1414-1431微血管并发症的患病率0.5%5.0%2.5%32.9%0.6%9.5%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%截肢足溃疡失明光凝固术透析肾衰糖尿病肾病（DN）在欧美国家，糖尿病肾病(DN)已是终末期肾脏疾病（ESRD）的主要原因。美国为38%；西班牙54％；日本28%；台湾为26%；我国为5%。我国糖尿病中有40%左右的人并发DN。据估算，到2010年，DN患者将达2000多万人。糖尿病肾病（DN）的防治措施控制血糖控制血压营养治疗其它营养治疗的目的1、保持机体良好的营养状态，防止营养不良的发生；2、减轻机体内含氮代谢产物等毒素的潴留聚积；3、纠正水和电解质紊乱；4、阻止或延缓肾功能不全的发展。营养治疗基本原则蛋白质热量碳水化合物脂肪维生素矿物质蛋白质高蛋白饮食能使入球小动脉扩张，增加球内“三高”----高内压、高灌注及高滤过，促进肾小球硬化。低蛋白饮食（lowproteindiet，LPD）MDRD试验(TheModificationofDietinRenalDiseaseStudy)1994年发表的大型多中心前瞻性随机临床试验是观察低蛋白饮食能否延缓肾功能不全患者肾脏病进展最重要的研究。MDRD试验对患者实际蛋白摄入量进行分析显示，当GFR为13~24ml/min/1.73m2时，饮食蛋白质每减少0.2g/kg/d，GFR下降减慢29%；当GFR为25~50ml/min/1.73m2时，饮食蛋白质每减少0.2g/kg/d，GFR下降减慢9.6%。低蛋白饮食对ＤＮ的防治作用1、减轻ＤＮ时异常血流动力学异常血流动力学是ＤＮ发病的重要前提，肾小球高灌注、高滤过在糖尿病早期即可出现，而且高血压在糖尿病患者中的发生率相当高而且严重，因此这种过高的压力就可以直接传入到肾小球内，一方面促使蛋白尿的形成，另一方面也使肾小球毛细血管受到损害，最终可导致肾脏病变的发生与发展。高蛋白可以明显增加肾小球血流量，从而加剧肾脏损害，而低蛋白则明显减轻了这一过程。2、减轻局部肾素血管紧张素系统（ＲＡＳ）兴奋以及氧化应激代谢产物（ＲＯＳ）的产生高糖促进许多细胞，例如系膜细胞、近端肾小管上皮细胞等过多表达，包括血管紧张素原、转化酶、前肾素等，这种过度兴奋的局部ＲＡＳ是引起ＤＮ病变进展的重要机制。试验证实高蛋白特别合并高盐饮食背景下，这种局部ＲＡＳ兴奋又可明显加剧。在促进局部ＲＡＳ兴奋的同时，高蛋白饮食还可明显增加反应性氧自由基（ＲＯＳ），后者本身在ＤＮ时就处于高度旺盛的状态。ＲＯＳ可以促使细胞浆中的ＮＦ－κＢ激活，使许多刺激讯号传入到细胞核内，表达多种参与病理改变的基因，引起细胞外基质增生，血管通透性增加，凝血纤溶异常以及血管内皮功能障碍等。3、可以减少蛋白尿蛋白尿是预测DN进展以及心血管并发症的重要指标。研究显示，低蛋白饮食可以明显减少蛋白尿。在临床实践中发现，使用ACEI后蛋白尿尽管可以下降，但仍不理想，大多仅为25％～35％左右。在严格低蛋白饮食的背景下，同样的ACEI治疗，蛋白尿的下降程度则可明显加强，有报告称可达到63％。4、可以改善胰岛素抵抗，减轻继发性甲旁亢胰岛素抵抗为２型糖尿病的特点，在肾脏损害后（未出现肾衰时）这种抵抗状态往往加剧。胰岛素抵抗所致的持续高胰岛素水平，可以刺激中枢交感神经，增加心血管并发症，而低蛋白饮食可让这种抵抗作用好转。低蛋白饮食还能减少继发性甲旁亢，防止钙磷代谢障碍而致的许多心血管并发症。这些作用对ＤＮ的防治显然都有好处。2003年及2004年美国糖尿病学会（ＡＤＡ）公布的指南指出：糖尿病患者一旦肾小球滤过率下降达60％以上或合并有蛋白尿时，必须限制蛋白质摄入。肾功能正常，蛋白摄入量0.8g/kg;肾功能异常，GFR下降后，蛋白摄入量0.6g/kg。2004年3月，部分国内肾科和内分泌科著名专家在一起，参考国际资料和国内实际情况制定了《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》。DN病人的蛋白质摄入单纯糖尿病人，蛋白质摄入1.0g/kg／d；DN早期，蛋白质摄入可为0.8g／kg/d；DN发生慢性肾衰（血肌酐高于正常者），蛋白质摄入可为0.6-0.8g/Kg/d，同时对蛋白质的食物来源中，要强调优质蛋白的摄入，占2/3。极低蛋白饮食(VLPD)+必需氨基酸极低蛋白饮食(VLPD)+α-酮酸治疗对于慢性肾功能不全DN患者，也可采用必需氨基酸或a-酮酸治疗。这种治疗方法已经在许多临床中得到应用，尤其是α-酮酸治疗在疗效上认为更优于必需氨基酸治疗。α-酮酸是氨基酸前体，通过转氨基或氨基化的作用，在体内可转变为相应的氨基酸，α—酮酸治疗具有其独特作用与优点：①省氮作用好，蛋白质合成与分解比率增高，可以减少尿蛋白排泄，延缓肾功能损害的进展，并有利于改善营养状况；②可降低血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素，预防甲旁亢；③延缓GFR下降速度比必需氨基酸更明显。进行这两种疗法的必须同时结合应用极低蛋白饮食(VLPD)才能奏效，即蛋白质摄入控制在0.3-0.5g／kg/d，甚至更低到0.28g／kg/d。是否导致营养不良的问题？病人的依从性（接受程度）如何？蛋白质食物来源大豆蛋白质饮食以往豆类及其制品列为绝对禁忌。近年来许多实验证实大豆蛋白饮食可有效预防和治疗DN，保护肾功能。对肾脏血液动力学影响：大豆蛋白显著减少蛋白尿。对代谢的影响：大豆蛋白GI低，利于血糖的控制。对营养状况的影响：大豆蛋白的完全蛋白。不会导致营养不良。肉类食物（猪、牛、羊肉）所含甘氨酸、丙氨酸、精氨酸等量较高，会增强肾血液量和肾小球滤过率的作用，不利于对肾脏的保护作用。热量热量的供给要满足机体的需要，非蛋白热量摄入需维持30-35kcal／kg／d。充足的热量摄入是维持正氮平衡的保证，可使蛋白质充分用于机体的合成，免于被作为机体热量所消耗；此外，可预防营养不良的发生。对于非透析病人的营养治疗热量的足够非常重要，有些患者虽然蛋白质摄入进行了严格控制，但如果热量摄入不足，容易发生营养不良，效果不佳。热量摄入不足是饮食治疗效果不佳的主要原因。热量热量的供给要满足机体的需要，非蛋白热量摄入需维持30-35kcal／kg／d。充足的热量摄入是维持正氮平衡的保证，可使蛋白质充分用于机体的合成，免于被作为机体热量所消耗；此外，可预防营养不良的发生。对于非透析病人的营养治疗热量的足够非常重要，有些患者虽然蛋白质摄入进行了严格控制，但如果热量摄入不足，容易发生营养不良，效果不佳。热量摄入不足是饮食治疗效果不佳的主要原因。热量热量的供给要满足机体的需要，非蛋白热量摄入需维持30-35kcal／kg／d。充足的热量摄入是维持正氮平衡的保证，可使蛋白质充分用于机体的合成，免于被作为机体热量所消耗；此外，可预防营养不良的发生。对于非透析病人的营养治疗热量的足够非常重要，有些患者虽然蛋白质摄入进行了严格控制，但如果热量摄入不足，容易发生营养不良，效果不佳。热量摄入不足是饮食治疗效果不佳的主要原因。食物形式随时间的变化过去现在煮白薯炸薯条（吸油重量是原薯条的30%）糙米（基本不脱壳）精白米（脱5遍以上）煮玉米细玉米粉（粗粮细作）水软饮料(精致糖的含量增加)蔬菜（生）炸、炒（油增多，纤维减少）水果水果汁（纤维减少，糖升高）烤肉油炸肉（油增多）过去的食物，制作现在的食物，精致方便，简单，丢弃少口感好现代饮食中淀粉类食物种类繁多膳食碳水化合物的分类类型组成是否在小肠内消化是否引起血糖应答糖游离糖糖醇＋/－＋/－＋/－－短链碳水化合物麦芽糊精抗性短链碳水化合物＋－＋－多糖淀粉非淀粉多糖＋/－－＋/－－淀粉的分类类型举例血糖应答快消化淀粉(RAG)面包、脆玉米片、熟土豆高慢消化淀粉(SAG)大米、意大利式细面条、饼干和整谷粒低抗性淀粉(RS)生理上不接受抗性淀粉颗粒老化的淀粉部分碾磨谷粒香蕉、生土豆烹调后的食物无无无升高血糖的碳水化合物不升高血糖的碳水化合物升高血糖的葡萄糖RAGSAG葡萄糖可消化淀粉淀粉糖抗性淀粉抗性短链碳水化合物非淀粉多糖果糖根据RAG,SAG和GI对碳水化合物进行分类碳水化合物的消化吸收血糖应答4.04.55.05.56.06.57.07.50306090120150180210240时间,分钟血糖mmol/L可消化淀粉葡萄糖抗性淀粉消化与血糖生成非淀粉多糖（NSP）和健康2002年4月召开的WHO/FAO专家小组会议建议增加NSP的摄入以减少下列疾病：-肥胖-糖尿病-冠心病-大肠疾病？非淀粉多糖（non-starchpolysaccharides，NSP）主要成分血糖应答植物细胞壁NSP阿拉伯糖，木糖，甘露糖，半乳糖，葡萄糖，糖醛酸无植物细胞壁（膳食纤维）•植物细胞壁包裹和减缓细胞内的淀粉和糖的释放。•大约90％的植物细胞壁是由非淀粉多糖（NSP）构成。•因此NSP是粗制植物性食物的良好标记物、是测量膳食纤维的良好指标。植物性食物中的NSPNSP组成成分阿拉伯糖木糖甘露糖半乳糖葡萄糖糖醛酸麦麸41.810.018.20.20.610.72.1燕麦7.10.91.20.10.24.50.2豆类19.67.42.20.31.15.53.1苹果10.61.70.70.20.94.32.8数值＝g/100g干燥物质总NSP血糖生成指数(glycemicindex,GI)通过含50克“可利用”碳水化合物的食物对血糖应答的影响能力来进行食物的分类。是衡量食物引起人体餐后血糖应答的一项有意义的指标。两个关键决定因素：碳水化合物的吸收率和利用率。食物血糖生成指数(glycemicindex,GI)的测定(WHO/FAO,1997)测试食物参照食物(葡萄糖或白面包)血糖时间2小时1小时血糖生成指数=X100测试食物的血糖曲线下面积葡萄糖的血糖曲线下面积高GI和低GI食物的主要特性高GI食物-基质结构极少-淀粉完全糊化低GI食物-基质密度高-淀粉未糊化-果糖或乳糖的含量高-脂肪或蛋白质的含量高对GI值的影响因素食物：食物种类成熟度淀粉的结构和含量（如直链淀粉、支链淀粉、抗性淀粉等）加工制作方法食物成分：如膳食纤维、蛋白质、脂肪含量等食物的种类食物的形式例如豆类和一些种子类植物，植物细胞壁坚硬，成为屏障，消化酶较难发生反应。豆类和种子的外壳及其细胞壁比较坚硬，能抵抗消化酶的消化作用。淀粉的成熟度（糊化）生食物中的淀粉以紧密的颗粒储存难以消化淀粉糊化程度越低，消化率也越低熟的食物，水分子介入和热涨使淀粉颗粒膨胀易消化直链/支链淀粉比例直链淀粉含量高，消化率低，GI低，如豆类；支链淀粉含量高，消化率高，GI高，如面粉。GI低，慢消化GI高，易消化食物成分膳食纤维：特别是可溶的纤维糖：结合水脂肪：如炸薯条低于烤薯条酸度：食物中的酸减缓胃排空GI值GI食物选择原则食物