乳铁蛋白婴幼儿健康效应专家共识

临床儿科杂志第36卷第11期2018年11月JClinPediatrVol.36No.11Nov.2018·884·doi:10.3969/j.issn.1000-3606.2018.11.020乳铁蛋白（Lactoferrin,LF）是转铁蛋白家族中的一种铁结合糖蛋白，存在于人体的乳汁和各种分泌液中，以母乳中的含量最高。人LF和牛LF氨基酸序列具有69%的同源性，因此二者具有相似的生物活性。LF具有抗微生物、促进肠道发育、促进铁吸收、免疫调节等功能。中国营养学会妇幼营养分会按照循证医学原则，选择当前最佳证据，经反复讨论修改，最终形成LF婴幼儿健康效应专家共识。证据等级采用牛津循证医学中心分级系统。1　概述1.1　LF的结构LF是转铁蛋白家族中的一种铁结合糖蛋白，其分子质量约为80千道尔顿，人LF和牛LF分别由691和689个氨基酸组成[1]，氨基酸序列具有69%的同源性[1,2]。人LF和牛LF的三级结构很相似，但不完全相同。每一分子LF包含两个同源的叶，称为N叶和C叶，分别指分子的N端和C端。每一叶又由两个子叶或结构域组成，形成一个裂缝，三价铁离子协同一个（重）碳酸盐阴离子紧密结合在这个裂缝中，这些结构域分别称为N1，N2，C1和C2[1]。1.2　母乳中LF的含量LF存在于人体的乳汁和各种分泌液中，在母乳中含量最高[3]。Rai等[4]的系统综述中，分析了1966-2010年间相关的94篇文献后，将其中符合要求的52篇文献进行了整理统计（包括2724名研究者），主要研究对象来自欧洲，部分来自非洲和南美洲。结果显示，在早期母乳中（28天）LF的平均水平为4.91±0.31g/L(±SEM)，范围0.34~17.94g/L；在成熟母乳（≥28天）中，LF的平均水平为2.10±0.87g/L，范围0.44~4.4g/L。不同哺乳阶段LF含量见表1。1.3　加工工艺对LF活性的影响LF在加热时会发生不同程度的变性，变性程度主要与加热时间、pH值和铁饱和度等有关[5-6]，巴氏消毒以及冷冻储存等手段都会在一定程度上降低LF的含量和活性[7]。同样，在乳制品加工过程中，如脱脂乳、乳清以及乳蛋白的分离过程中，由于受到高压处理，乳铁蛋白婴幼儿健康效应专家共识中国营养学会妇幼营养分会表1　不同哺乳阶段母乳中LF的含量[4]哺乳阶段例数平均值±标准差中位数范围产后0-5天436.63±3.725.510.8~17.94产后6-10天233.45±1.463.271.0~9.36产后11-30天274.24±2.172.920.92~8.04产后31-90天362.32±1.011.920.57~3.85产后91-180天192.03±0.791.540.58~4.28产后6-12月122.19±0.841.570.44~3.63产后12月92.10±0.552.190.62~3.63其中的LF也会大量发生变性[8]。因此，在加工乳制品中，如果没有经过额外特别添加，原本较低的LF水平会进一步降低。目前，已有商品化的高活性的牛乳来源的LF添加到加工乳制品中以提高活性LF含量。为了更好的保持LF活性，对牛乳来源的LF的提纯主要是在巴氏消毒之后，采用离子交换层析、超滤、微孔过滤、干燥或者冷冻干燥的技术加以提纯。通过体外细胞研究发现，通过提纯工艺得到的LF，在刺激肠道上皮细胞增殖和分化方面具有与人LF相似的生物活性；体外消化模拟实验也显示，与人LF一样，牛乳提取的LF也可以部分抵抗消化作用，并能够结合额外的铁[9]。2　LF与婴幼儿、儿童、孕妇健康效应的研究证据鉴于目前有关LF人群健康效应的研究文献采用的干预物均是牛乳来源的LF，本共识中列出的证据采用的干预物质均为牛LF（BovineLactoferrin,BLF）。2.1　LF降低婴幼儿、儿童腹泻发病率的研究证据Ochoa等[10]在秘鲁开展了一项针对555名12～18月龄健康婴幼儿的双盲、随机对照试验，评估LF对婴幼儿腹泻的影响。试验组277例，每天添加两次BLF，每次0.5g；安慰剂组（安慰剂为麦芽糖糊精）278例，观察6个月。结果发现，试验组和安慰剂组腹泻发病率分别为6.6%和7.0%，腹泻持续时间分别为4.76天和5.34天，中重度脱水发生率分别为1.0%和2.6%，试验组均显著低于安慰剂组（证据级别1b）。Chen等[11]在中国开展的随机对照试验，将260名仅进行过母乳喂养且已断奶的4~6月龄婴儿，随机分到LF强化配方奶组和对照组，每组130例，分别给（g·L–1）·继续医学教育·临床儿科杂志第36卷第11期2018年11月JClinPediatrVol.36No.11Nov.2018·885·予BLF含量为38mg/100g的强化配方奶和不含BLF的配方奶，两组配方奶中铁含量均为4mg/100g，干预3个月，同时设置仅进行母乳喂养的母乳喂养组（n=130)。结果显示，LF强化配方奶组和母乳喂养组婴儿呕吐、恶心、疝气以及腹泻相关疾病发生率显著低于对照组（P0.05）（证据级别1b）。日本学者Egashira等[12]对234名5岁以下、对牛奶不过敏的健康婴幼儿的非随机对照试验也获得类似结果，每日添加100mgBLF可降低总的腹泻和呕吐的发病率，缩短腹泻和呕吐的持续时间，但对轮状病毒引起的腹泻没有影响，提示LF对腹泻发生具有预防效应（证据级别2b）。但上述几项研究所用LF剂量差异较大。2.2　LF降低新生儿坏死性小肠结肠炎的研究证据Manzoni等[13]2014年开展了包括意大利和新西兰的13个新生儿重症监护室的多中心随机对照试验，观察补充LF对新生儿坏死性小肠结肠炎的健康效应。743名极低出生体重儿被随机分为3组，BLF组（口服BLF100mg/d，247例）、BLF联合鼠李糖乳杆菌组（238例）和安慰剂组（258例），观察至出生后30天，出生体质量l000g的则口服至出生后45天。结果发现，BLF组坏死性小肠结肠炎发病率为2.0%，BLF联合鼠李糖乳杆菌组为0.0%，均显著低于安慰剂组的5.4%。两个试验组新生儿总死亡率和坏死性小肠结肠炎的死亡率也显著低于安慰剂组（证据级别1b）。在意大利开展的一项包括472名极低出生体质量儿的双盲随机对照试验也得出相似的结论，每日给予100mg的BLF可降低极低出生体质量儿坏死性小肠结肠炎的发病率和死亡率（证据级别1b）[14]。Akin等[15]在土耳其开展的双盲、随机、安慰剂对照研究，共纳入47例出生体质量1500g和/或出生胎龄32周的新生儿。干预组（22例）予BLF200mg/d，对照组（25例）予生理盐水2mL。从新生儿喂养量达到20mL/（kg·d）开始，BLF或生理盐水溶于母乳、配方中，干预至出院或死亡。结果显示，干预组未发生坏死性小肠结肠炎，对照组发生5例小肠结肠炎（2例III期，3例II期）。干预期间未发生与BLF相关的不良事件（证据级别1b）。2.3　LF提高儿童幽门螺杆菌根除率的研究证据2014年，王艳丽等[16]对3~15岁儿童进行随机对照试验，观察LF联合幽门螺杆菌标准三联疗法对幽门螺杆菌感染根除率的影响及其不良反应。试验组患儿（n=45）接受标准三联疗法同时给予BLF胶囊（每粒胶囊含BLF25mg），每次2粒，早晚各1次；对照组患儿（n=45）接受标准三联疗法治疗。结果显示，试验组患儿幽门螺杆菌根除率为91.11%，高于对照组（73.33%）；试验组不良反应率（4.44%）低于对照组（20.00%），差异均有统计学意义（P0.05）。提示LF能提高标准药物治疗方法的幽门螺杆菌根除率，减少不良反应的发生（证据级别1b）。2.4　LF降低婴幼儿、儿童呼吸道疾病的研究证据King等[17]在美国开展的双盲随机对照试验，将52名34周胎龄~生后4周、健康的配方奶粉喂养儿随机分到试验组和对照组，每组各26例，分别摄入含850mg/L和含102mg/LBLF的配方奶粉，观察1年。结果发现，试验组和对照组下呼吸道感染的发作频率分别为0.15次/年和0.50次/年，试验组显著低于对照组（P0.05）（证据级别1b）。上文中提到的Chen等[11]在中国开展的随机对照试验也显示，LF强化配方奶组和母乳喂养组婴儿呼吸道相关疾病、流鼻涕、咳嗽、喘息症状发生率显著低于不含BLF的配方奶的对照组（P0.05，证据级别1b）。中国江苏的一项包括98例年龄在11个月~13岁的反复呼吸道感染患儿的随机对照试验也获得类似的结果[18]，在常规治疗基础上给予50-100mg/d的LF胶囊治疗，可提高患儿治疗的总有效率（证据级别1b）。2.5　LF降低新生儿败血症的研究证据Manzoni等[14]在意大利11个3级新生儿重症监护病房进行多中心双盲随机对照试验，探讨BLF对极低出生体质量儿败血症发病率的影响。472例极低出生体质量儿随机分为3组：口服100mg/dBLF组153例、BLF联合6×109CFU/d鼠李糖乳杆菌组151例和安慰剂组168例，出生体质量l500g的口服至生后30天，出生体重l000g的口服至生后45天。结果发现，BLF组和BLF联合鼠李糖乳杆菌组晚发型败血症的发病率分别为5.9%和4.6%，均显著低于安慰剂组的17.3%（P0.001），2个试验组与安慰剂组相比，其晚发型败血症发病风险分别降低66%（相对危险度为0.34，95%CI为0.17~0.70）和73%（相对危险度为0.27，95%CI为0.12~0.60），对出生体质量l000g的新生儿效果更显著。BLF组和BLF联合鼠李糖乳杆菌组的新生儿败血症病死率分别为0%和0.7%，均显著低于安慰剂组的4.8%（证据级别1b）。Kaur等[19]在印度进行的双盲随机对照试验，评估BLF对低出生体质量新生儿（出生体质量2000g）迟发型败血症首次发病的预防作用。新生儿随机分到LF组和对照组，LF组63例，在第1-28天龄内口服LF临床儿科杂志第36卷第11期2018年11月JClinPediatrVol.36No.11Nov.2018·886·（100mgBLF+100mg葡萄糖），对照组67例，给予安慰剂（100mg葡萄糖）。结果发现，经血培养证实的首发迟发型败血症发生率LF组低于对照组（3.2%vs.13.4%，P=0.036）。LF组无败血症相关死亡，对照组败血症相关病死率为7.5%（P=0.027）。另外，LF组与对照组相比，脑膜炎、血小板减少症、凝血异常、喂养不耐受等发生率均显著减少（证据级别1b）。Ochoa等[20]在秘鲁开展的包括190名体质量2500g新生儿的双盲、随机、安慰剂对照试验，其中80例（42.1%）出生体质量1500g。干预组（95例）给予口服BLF200mg/（kg·d），每天3次，对照组给予麦芽糊精，从婴儿能经肠道喂养开始，持续至28天。结果显示，累计的败血症发生率，干预组低于对照组（12.6%vs.22.1%）；在极低出生体质量儿（1500g）中，败血症发生率干预组低于对照组（20.0%vs.37.5%）。干预期间，只发生3次与干预相关的呕吐，99.7%的观察期内没有过敏或不耐受表现（证据级别1b）。Akin等[15]在土耳其开展的双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入47例出生体质量1500g和/或出生胎龄32周的新生儿。干预组（n=22）给予BLF200mg/d，对照组（n=25）给予生理盐水2mL。从新生儿喂养量达到20mL/（kg·d）开始，BLF或生理盐水溶于母乳、配方中，干预至出院或死亡。结果显示，干预组中4例发生4次医源性败血症，对照组中8例发生14次医源性败血症，每千天患病日医源性败血症发生数干预组和对照组分别为4.4/1000和17.3/1000，差异有统计学意义（P=0.007，证据级别1b）。2.6　LF改善婴幼儿贫血、促进生长发育的研究证据King等[17]对52名34周胎龄~生后4周婴儿的随机对照试验发现，摄入含850mg/LLF的强化配方奶粉婴儿的红细胞压积（37.1%）