食品经营许可证变更申请书

2-1.《食品经营许可证》变更申请书NO：《食品经营许可证》变更申请书申请人名称：日期：年月日敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖北省食品药品监督管理局制填报说明1.申请人名称应当填写营业执照或其他主体资格证明上的经营者名称。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。6.对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。7.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。申请变更食品经营许可应提交的资料1.食品经营许可变更申请书；2.食品经营许可证正本、副本原件；3.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；4.设施布局、操作流程等经营条件是否发生变化的声明；5.与变更食品经营许可事项有关的其他材料。《食品经营许可证》变更申请表许可证编号经营场所项目原许可事项申请变更为经营者名称法定代表人社会信用代码（身份证号码）住所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码经营场所地址名称省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码外设仓库地址（如有）省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码主体业态□食品销售经营者（□批发□批零兼营；□含网络经营□网络经营；□含自动售货□自动售货）□餐饮服务经营者（□特大型□大型□中型□小型；□含网络经营；□中央厨房；□集体用餐配送）□单位食堂（□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□工地食堂；□含中央厨房□含集体用餐配送）□食品销售经营者（□批发□批零兼营；□含网络经营□网络经营；□含自动售货□自动售货）□餐饮服务经营者（□特大型□大型□中型□小型；□含网络经营；□中央厨房；□集体用餐配送）□单位食堂（□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□工地食堂；□含中央厨房□含集体用餐配送）经营项目□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品；□含散装熟食□不含散装熟食）□特殊食品销售（□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品）□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□半成品类食品制售□糕点类食品制售（□含裱花类糕点□不含裱花类糕点）□自制饮品制售（□含自制生鲜乳饮品□不含自制生鲜乳饮品）□其他类食品制售□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品；□含散装熟食□不含散装熟食）□特殊食品销售（□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品）□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□半成品类食品制售□糕点类食品制售（□含裱花类糕点□不含裱花类糕点）□自制饮品制售（□含自制生鲜乳饮品□不含自制生鲜乳饮品）□其他类食品制售其它信息有效期至年月日是否申请延续：□是□否经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它邮政编码E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注2-2.《食品经营许可证》变更审核意见表《食品经营许可证》变更审核意见表许可证编号经营场所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码变更项目□经营者名称□社会信用代码（身份证号码）□法定代表人（负责人）□住所□经营场所地址名称□主体业态□经营项目□外设仓库地址经营者名称法定代表人（负责人）住所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码经营场所地址名称省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码外设仓库地址（如有）省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码主体业态经营项目是否举行听证□是□否听证举行日期听证结论是否现场核查□是□否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审核意见审核人员签字：年月日审批意见审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注2-3.核发《食品经营许可证》变更情况登记表核发《食品经营许可证》变更情况登记表经营者名称许可证编号发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注