ICU优势病种诊疗方案

1重症医学科（ICU）脏衰病（多器官功能障碍综合征）多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome，MODS）是指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损伤24h后同时或序贯出现两个或两个以上系统器官发生功能障碍或衰竭。属中医“脏衰证”范畴，或仍采用西医病名，指机体感受外邪及意外损伤等，致脏间乘侮，一个或几个脏腑序贯引致脏器耗伤、阴阳失衡的一组临床表现。一、诊断1、中医诊断：参照《中医急诊学》（姜良铎主编，中国中医药出版社，2002）进行诊断。2、西医诊断：参照2001年国际脓毒症定义会议关于多器官功能障碍综合征诊断的标准以及中华人民共和国卫生部发布的《职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征诊断标准》进行诊断。LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001SCCMESICMöACCPöATSöSISinternationalsepsisdefinitionsconference[J].CritCareMed,2003,31:1250-1256.（1）有明确的原始致病因素，如严重感染、创伤、休克等；（2）有全身炎症反应综合征或全身抗炎反应综合征的症状及实验室检查依据；（3）原功能正常的器官序贯出现两个或两个以上的功能障碍或衰竭。二、中医治疗（一）辩证论治21、瘀血证症状：疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，肿块，出血，发绀，皮肤、粘膜瘀斑或脉络异常，痛经以及色黑、有血块或闭经，肌肤甲错，偏瘫麻木，瘀血狂躁，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或无脉。治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤加减。当归9生地9桃仁12红花9枳壳6赤芍6柴胡3甘草6桔梗6川芎9牛膝9。中成药：血必净注射液配合丹红注射液静脉滴注。疗效评估：该证型多在脏衰病的早期出现，以实证为主，表现为正盛邪亦盛。早在20世纪70年代国内著名的王今达教授就提出“菌毒并治”的理论，尤其是以血必净注射液为代表的中成药方剂的出现，极大地提高了脏衰（MODS）的抢救成功率。尤其是感染性疾病诱发的MODS，能显著的降低死亡率。近年我科应用经验以及临床和实验室的众多研究已经证实这一点。2、毒热证症状：高热持续不退，恶热喜冷，面红目赤，四肢温热，烦躁多言，甚则神昏谵语，痰涎壅盛，痰涕黄稠，口干欲饮，舌红苔黄厚，脉洪数或细数。治法：清热解毒。方药：清瘟败毒饮加减。生石膏30生地黄15水牛角30黄连6栀子15桔梗10黄芩10知母15赤勺15玄参15丹皮15竹叶15甘草63中成药：醒脑净注射液静脉滴注。疗效评估：该证型也是多见于脏衰病的初期，一派实证之像。当重用清热凉血之品，方能缓解症状。我科近年应用该方经验表明，清瘟败毒饮确实可有效改善毒热证的相关证候，改善器官功能损害，减少并发症。我科也在开展有关该方剂在脓毒症-SIRS-MODS临床以及病理生理中的作用的研究，已申请立项。从而探讨该方剂可能的作用机理，并为该方剂在脓毒症-SIRS-MODS的全面应用提供理论基础。3、腑气不通证症状：腹胀，纳呆，呕吐，无排便、排气，肠鸣音减弱或消失。治法：通里攻下。方药：大承气汤加减。大黄15厚朴30枳实20芒硝15干地黄10炙甘草6中成药：四磨汤口服液口服或胃管注入，不能口服者予中药直肠滴入。疗效评估：该证型亦见于脏衰病的早期或中期，实证征象明显。腑气不通，阳明腑实，腑通脏乃得安。故应通里攻下，重用大黄峻下之品。我科应用经验表明，该方剂或四磨汤成药口服或者直肠滴入均可有效荡涤肠胃，从而改善病人的呼吸功能，缩短上机时间，减少呼吸机相关肺炎的机会。4、急性虚证症状：身热骤降，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力。或喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白。4治法：扶正固本。方药：生脉散或参附汤加减。人参15麦冬15五味子15山茱萸15或附子10人参15干姜6麦冬15五味子15甘草6中成药：生脉注射液、参附注射液、参麦注射液静脉滴注。疗效评估：该证型见于脏衰病的后期，一派虚证。临床治疗较棘手，预后多不佳。临床救治当重用扶阳固本之品，临床研究表明：生脉、参附以及参麦注射液均能有效改善患者证候，稳定循环功能，改善预后。（二）针灸治疗一般在脏衰患者病情相对稳定后，可给予针灸治疗。由针灸专业医师实施。实秘，热秘：选天枢+大肠腧或上巨虚+支沟+曲池。虚秘，冷秘：选天枢+大肠腧或上巨虚+足三里（温针灸）+三阴交或太溪或照海（最好每次艾灸神阙20min）气秘：天枢+大肠或上巨虚+支沟+足三里+太溪疗效评估：临床实践表明，脏衰患者病情相对平稳时应尽早采用针灸治疗，选择适宜的手法和合理的穴位配伍。大部分文献显示，针灸有助于促进脏衰患者胃肠功能障碍的恢复，但也有少部分文献结论为针灸治疗疗效与西医对照组无差别。本科主持在研的《通里攻下之中药联合针灸治疗对脏衰患者胃肠功能的影响》的研究初步提示，针灸联合中药方剂确实可改善MODS的胃肠功能，从而阻止或延缓MODS的发生、发展。（三）中药直肠滴入治疗脏衰早期多为实证，尤其是腑气不通证时可重用大黄，可单剂或大承5气汤直肠滴入，以通腑攻下；脏衰后期则主要表现为虚证，此时大黄剂量宜减且加用附子等温阳之品扶阳为佳。疗效评估：中药直肠滴入作为我科治疗危重症患者的一种特色疗法，在我科广泛应用，尤其在阳明腑实、腑气不通时疗效确切。可明显改善患者的胃肠功能，减少MODS发生的危险；在MODS发生后亦可延缓病情进展，促进器官功能恢复。（四）内科基础治疗抗生素应用控制感染；加强器官功能支持；制酸保护胃肠粘膜；液体复苏，注意血糖控制；营养及免疫功能支持；防治深静脉血栓形成等。（五）护理调摄1、.辩证施护：根据病人不同的辨证特点，给予温度适宜的汤剂，密切观察病情，及时测量体温、脉搏、呼吸，观察出汗、咳嗽、神志等情况。2、一般护理注意口腔护理、皮肤搽浴，预防褥疮。3、饮食：宜清淡、优质蛋白易消化。若不能进食，可鼻饲流质或者静脉营养，保证热卡摄入。4、气道管理：行气管插管上机患者，或者气道痰液较多的病人，应加强气道管理。注意气道湿化，雾化排痰；有条件宜行囊上吸痰，减少呼吸机相关肺炎的机会。5、监测护理：（1）仔细观察病人有无弥漫性血管内凝血的迹象，如出现皮肤、粘膜、呼吸道、阴道等处出血时应及时通知医生。（2）随时测量中心静脉压，正常值5-12毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于15-20毫米汞柱，示有心功能明显衰弱，应通6知医师，并监护心肺功能。（3）做好病情观察和出入量记录，注意观察血压和每小时尿量（4）加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。（5）遵照医嘱、协助医师监测各生命指标的动态变化。6、情志护理：应消除患者紧张、恐惧和忧虑情绪，尤其内伤久咳者。要做好开导劝解工作，保持心情舒畅，配合治疗护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。三、中医治疗难点分析脏衰病（MODS）的临床表现复杂多变，原发病不同所表现出的临床证候也不尽相同，是一种动态的变化。病变初期，主要以实证为主，表现为正盛邪亦盛的状态，随着病情的演变进展，往往表现出虚实夹杂的复杂证候，导致临床辩证有时难以把握，难以真正对症下药。其次，脏衰病（MODS）病情隐蔽，发展迅速，预后凶险，尤其是进展到多器官功能衰竭时，无论是传统医学还是现代医学治疗均极为棘手，预后极差！死亡率极高！一方面我们欣喜的看到，中医药的辩证论治，不管是单方还是方剂；也不管是中成药还是汤剂，对于脏衰病（MODS）进展的延缓、或是改善病情及减少并发症，减少死亡率，均表现出了积极的作用。但临床中在MODS病程的某些时段采用单一中医药治疗时仍然存在一定的困难，主要问题如下：1．MODS患者出现严重器官功能衰竭或并发症时，如：脑水肿、消化道大出血、癫痫持续状态、急性肝肾功能衰竭、ARDS、肺水肿等时往往需要采取中西医结合的治疗方法。2．由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治MODS的研究成果，目前多是各个单位小规模、单一中心研究为主，研究的样本例数有限，缺乏多中心的合作，导致得出的数据缺乏说服力，也间接导致研究的7成果难以在全国推广。另外由于在治疗中，多是连用多种药物，导致多种因素干扰研究结果，而这样的治疗方案的效果必然会缺乏科学的评价。3.针对MODS造成的严重后果，采用单一的中药治疗难以达到理想效果，而采用联合推拿理疗与中药、针灸结合的方法，则可以提高疗效。为了进一步发挥中医药在治疗MODS中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：1.开展MODS患者的监测与中医药治疗方案的优化研究。以往的临床研究均侧重于选择轻中度病情的MODS患者，但对重症患者的救治，中医药的介入将在对患者整体调节的基础上，减少并发症、控制病情进展。因此，提高中医重症医学专科对MODS重症患者的救治水平，发挥中医药的作用，将从整体上提高MODS的疗效、降低病死率。建议在重点专科协作组内重点开展MODS重症患者的监测与中医药治疗方案的优化研究，以期探讨能改善MODS的疗效，减少病死率，提高生活质量的有效途径。2.开展MODS二级预防方案的研究。MODS一旦出现，治疗棘手，预后不良。应充分发挥祖国医学的“治未病”的思想，提早在MODS的萌芽阶段，即予以干预并切断MODS的形成途径。建议进一步规范防治方案，建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下的合理使用中药，争取能通过中医药的干预阻断MODS的形成环节，并在重点专科协作组中进行临床观察。3.摆正中药与中医理论地关系，切勿重药轻医，加强中西医协作，辨证论治，避免对号入座；在研究手段上需要积极利用现代科学技术的手段和方法，特别是分子生物学、病理生理学等，同时更重要的是，必须尊重中医理论体系的联系性和完整性，这样才有可能真正把中医8研究好、传承好。外感热病（脓毒症）脓毒症（Sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合症（SIRS）；是各种严重感染、休克、创伤、烧伤、缺氧、再灌注损伤及外科手术后常见的并发症，也是诱发脓毒性休克（SepticShock）、多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome，MODS）的重要原因。本症在中医学中无相应的病名，因其以炎症反应、发热为主要特点，大多数学者将其归为“外感热病”或“温热病”范畴，认为脓毒症是温热病邪热炽盛，深入营血，与血互结，迫血妄行；或因外伤、产伤等气血虚损，不能充盈脉道，血行缓慢而夹瘀；无论是瘀热阻络还是血虚夹瘀，均导致气血失调，血流瘀滞，瘀毒互阻脉道，脉络失和。此毒既有外来者，来自六淫之邪，时疫之气，又有内生者，来自体内水精代谢失常。一、诊断1、中医诊断：参照《中医急诊学》（姜良铎主编，中国中医药出版社，2002年）进行诊断。2、西医诊断：参照2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准进行诊断。LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001SCCMESICMöACCPöATSöSISinternationalsepsisdefinitionsconference[J].CritCareMed,2003,31:1250-1256.二、中医治疗9（一）辨证论治本病的形成，多是由于外邪侵袭，或素体亏虚，有服感外邪、严重创伤等，致使热毒炽盛，脏气耗伤，气滞血瘀，痰饮内生，瘀毒互结，腑气不通，阴阳失调，甚至阴阳离决所致。根据病程中的证候表现不同，可分为下列证型1、毒热内盛证症状：高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，痰热壅盛，口干欲饮，大便秘结，舌质红绛，脉数；治法：清热解毒，泻火救阴。方药：清瘟败毒饮加减。生石膏30生地黄15犀牛角（水牛角代）30黄连6栀子15桔梗10黄芩10知母15赤勺15玄参15丹皮15竹叶15甘草6中成药：醒脑净注射液静脉滴注，紫雪丹内服。疗效评估：该类证型多见于外感热病的初期，此时正气与邪气均正盛，故证见高热、烦躁，舌红脉数，甚至神昏，明显实证之像。当以清热解毒，泻火救阴为治法。清瘟败毒饮方剂中，生石膏、生地黄、犀牛角（水牛角代）均为