生育保险手工报销申报表

附件2：单位名称（公章）：社保登记号：参保时间手册号S总金额（元）付产前检查费分娩住院项目计划*生育和其他服务设施费用以及其他无法分辨的费用；门诊费用发生时间无论是否连续，需记录最早就诊日期和最后就诊日期。□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术□剖宫产伴其他手术□其他：表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：单位经办人员：电话：申报日期：年月日项目类别中：中药费含中成药、中草药；检查费含常规检查、CT、核磁、B超、放射；治疗费含治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费；其他费用含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩其他费用合计材料费备注*治疗费报销单据数西药费中药费化验费检查费项目类别金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）□门诊年月日至年月日报销单据数住院天数□住院年月日至年月日身份证号码就诊医院妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产北京市生育保险医疗费用手工报销申报表姓名性别年龄年月日