个案工作——认知行为治疗模式

第七章（二）认知行为治疗模式本节要点一、认知行为治疗模式的概念二、理论渊源三、理论基础四、治疗技巧五、特点评述一、认知行为治疗模式社会工作领域所介绍的认知行为治疗模式：是将认知治疗原理同行为治疗原理结合一体的一种治疗模式，它是行为治疗流派中的一个重要组成部分。二、理论渊源（一）理论准备期：20世纪初期，基于基础心理学的研究，研究的目的是在对理论的验证上。这个时期有两大理论——前一个方向是经典条件作用，沿巴浦洛夫、华生和赫尔这个线索发展；后一个方向是30年代，斯金纳及其弟子所开创的操作性条件作用的方向。二、理论渊源（二）理论形成、发展期1、20世纪50年代之后，一些心理学家开始把行为心理学的原理运用到临床治疗中，如英国的心理学家沃尔普在交互抑制原理基础上创造出系统脱敏法。艾克森在《行为治疗和神经机能病》一书中列举了许多应用交互抑制和反条件反射作用程序的案例，积极倡导行为主义心理学。二、理论渊源2、到了70年代，社会心理学家班杜拉创立了社会学习理论，强调人的认知在行为学习中的作用，提出观察学习的方式。在班杜拉的力量基础上，经过一些心理学家的共同努力逐渐形成一种新的行为治疗的方法——认知行为治疗。二、理论渊源3、史哲华在1975年出版了《社会个案工作——一种行为途径》一书，标志着个案工作行为修正模式的形成。1979年特纳撰写了《社会工作——连贯各理论》一书，介绍行为修正模式在社会工作中的运用，并对此模式作了一些统计工作。二、理论渊源4.70年代之后，贝克(beck)等人提出，行为治疗模式中，认知在行为改变中起着至关重要的地位和作用，因此，尝试把行为因素同认知因素结合起来，确立了认知行为治疗的积极取向。1982年，施瓦茨对认知行为矫正概念进行了总结。三、理论基础（一）经典的条件作用经典的条件作用（classicconditioning)又叫反射性条件作用或巴浦洛夫条件作用。它是以无条件反射为基础而形成的，与中性刺激建立条件反射。影响经典条件反射的因素强化消退泛化分化抗条件作用经典条件反射巴甫洛夫（一）经典的条件作用1、强化：伴随条件刺激的呈现给予无条件刺激。强化是形成条件反射的基本条件。2、泛化：对一个条件刺激形成的条件反应，可以由类似的刺激引起。泛化可能是许多症状得以维持和发展的原因。（一）经典的条件作用3、分化：在泛化发生后，继续进行条件作用训练，但只对特定条件刺激予以强化，对类似刺激不予强化，会导致有机体抑制泛化反应，只对特定条件刺激发生反应，这就是分化。（一）经典的条件作用4、消退：已形成的条件反射由于不再受到强化，反应强度趋于减弱乃至该反应不再出现，称做条件反射的消退。（一）经典的条件作用5、抗条件作用：如果对一个已形成的条件反应进行这样的操作：一方面撤除原来的强化物，同时设法使一个不能与原来的条件反应共存的反应与原来的条件刺激建立联系，结果，原来的条件反应会更迅速地被消除。三、理论基础（二）操作性条件作用操作性条件作用（operantconditioning)又叫工具性条件作用（instrumentalconditioning)。它的关键之处是有机体做出一个特定的行为反应，这个行为反应导致环境发生某种变化，即发生了一个由有机体引起的事件。操作性条件反射操作性条件反射强调的是行为的后果对该行为所造成的影响。此理论认为行为的改变之所以发生，是因行为后面所伴随某种特别的结果，因此强调强化的作用。强化的作用分为正强化和负强化。斯金纳（二）操作性条件作用1、影响行为的单元正增强需要性刺激负增强正惩罚厌恶性刺激负惩罚（二）操作性条件作用正增强：当有机体做出一个行为后，给予一个需要性刺激，使有机体的该行为出现的频率增高。负增强：通过消减厌恶性刺激使有机体的期待行为的出现率增高。（二）操作性条件作用正惩罚：通过给予一个厌恶性刺激使有机体的不适行为逐渐消退。负惩罚：当有机体做出一个行为后，他所希望得到的需要性刺激消失，则该行为出现的频率就会下降。（二）操作性条件作用2、强化的程序：固定比率强化程序变动比率强化程序固定时距强化程序变时距强化程序（二）操作性条件作用3、强化的类型物质社会活动三、理论基础（三）社会学习理论社会学习理论提出了另一种学习形式，称作观察学习或模仿学习。班杜拉认为观察学习包括四个具体过程：注意过程、保持过程、运动再现过程、动机确立过程。社会学习理论班杜拉认为人类不一定要亲身经历承受刺激与制约的过程。由他人的反应表现，可以透过自我调节、自我回馈等能力来达到行为的改变。班杜拉三、理论基础（四）贝克认知疗法贝克认知疗法（)形成于20世纪70年代，A.T.Beck提出，是当前国际上影响较深、应用较广的心理疗法之一。是A.T.Beck在研究抑郁症治疗的临床实践中逐步创建。主要目标协助当事人克服认知的盲点、模糊的知觉、自我欺骗、不正确的判断，及改变其认知中对现实的直接扭曲或不合逻辑的思考方式。治疗者透过接纳、温暖、同理的态度，避免采用权威的治疗方式，引导当事人以尝试错误的态度，逐步进入问题解决的历程中。贝克认知治疗（BeckCognitiveTherapy）适应范围1.对轻至中度的抑郁症及非精神病性抑郁最为有效。2.躯体疾病或生理功能障碍伴发的抑郁状态也有较好的疗效。3.内因性抑郁或精神病性抑郁，需配合药物治疗。4.广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖性强迫症、酒瘾、药物成瘾等。5.偏头痛、慢性疼痛等心身疾病。6.对多动性行为障碍，冲动性行为等行为问题，也有较好疗效。7.对具有不同教育水平、收入和精力的患者均有效。基本原理1、认知过程是行为和情感的中介；2、情绪障碍和负性认知相互影响，相互加强，这种恶性循环是情绪障碍得以延续的原因，打破恶性循环是治疗的关键；3、认知曲解正是引起患者情绪障碍和心理痛苦的核心所在，识别和改变这些认知曲解，就会使患者情绪得以改善。认知情感也许要发生糟糕的事情焦虑他们做了坏事，别想逃跑愤怒我做了一件坏事，应该受到惩罚自责我的事情进行得相当顺利满意我失去了自己珍贵的某样东西哀伤世界不是个好地方，我毫无价值，未来没有希望忧郁认知产生情感认知影响行为认知行为一定得每个人都要赞赏我过分取悦别人；行为不果断我必须把事情做得完美拖拉；工作缓慢，低效犯错误不过是一次学习的机会——犯错误不是灾难性的。将会再次尝试——甚至多次尝试以达到目标人们应该去做我认为正确的事对那些不合乎期望的人产生敌意核心信念中间信念自动思维情境情感认知模式核心信念我不能胜任中间信念如果我不能完全理解这些事，说明我反应迟钝自动思维情境反应行为情感生理反应忧伤学习统计学这门课这太难了，我永远不能理解不去上课腹部沉重感1.核心信念核心信念是关于人们最核心的观念。也常被称之为“图式或图解。是整体的、牢固的和全面概括的。图式是指一个有组织、可重复的行为模式或心理结构，是一种认知结构的单元。•这种核心信念早在童年的时候，就逐渐产生并持续地发展。在生活事件,特别是关键性的生活事件中(如引起挫折、伤痛的经历等等)不断被激发。并深信他们所持的核心信念的准确性。在绝大数人，甚至绝大多数存在心理障碍的人身上，可能保持着相对的正面核心信念。•负面核心信念划为两个范畴。与无助相关以及不可爱相关的我无助•我无力量•我软弱•我易受伤害•我贫穷•我陷入困境•我不适当•我不起作用•我不胜任•我是失败者•我不被尊重•我是有缺陷的人•我不够好我不可爱我被人嫌弃我不受人欢迎我是多余的人我被人忽视我真坏我没有价值我与众不同(多指是自己是最不幸的人)我是有缺陷的人(认为别人因此一定不会喜欢自己)我不够好(渴望得到最好--追求完美的境地.认为只有如此别人才会重视自己)我必定被拒绝我必定被抛弃我必定孤独2.中间信念——态度、规则和假设•态度：体现个体对事物的评价和理解•规则：人们给自己规定的，赖以生存的法则，隐藏起来的，不为人知的规则•假设：与规则紧密相连，由规则推论而出由规则、态度、假设组成，尽管不如自动思维那么容易发觉和矫正，但仍然比核心信念更有延展性。中间信念主要表达方式：•态度：不合格太可怕了（或者，我必须合格）•假设：如果。。。。。。那么。。。。。。•如果我非常努力，那么我就能做好，就会合格•如果我不努力，那么我就会失败•规则：必须。。。。。应该。。。。。•我必须尽最大努力•我应该把每件事都做好早期经验功能失调性假设形成（或图式）重大事件假设被激活负性自动思维情绪行为生理反映3.情绪障碍的认知模式情绪障碍认知模式几个关键成分1.负性自动思维（negativeautomaticthoughts）——在特定情境下自动呈现在意识中的想法，常常不经逻辑推理突然出现，稍纵即逝。大多数患者往往觉得这些想法很有道理，对其情绪影响甚大。2.认知曲解或逻辑错误（cognitivedistortion）——抑郁和焦虑的病人往往用片面的方式解释境遇或推测未来的变化，为了迎合内心已有的消极结论（认知图式）而对事实进行取舍，结果导致认知失真或认知曲解。3.功能失调性假设（underlyingdysfunctionalassumptions）或图式（schemas）——是一种比较稳定的心理特征，这种功能失调性的认知假设是潜在的，通常不再进入意识接受审查，但它们却是支配人们日常行为的规则。由于功能失调性认知假设存在，患者对某些重大事件表现出脆弱性，由此派生出大量负性自动想法。4.负性自动思维的特征⑴它是自动的，不经逻辑推理实现于脑内；⑵它的内容消极，常和不良情绪相互关联；⑶它随时间地点而有变化，能为意识所觉察，具有认知过程的特征，为临床表现的一部分；⑷它貌似真实，因为它是由功能失调性假设或图式派生而来的；⑸它存在于意识边缘，稍纵即逝；可表现为语词性的和/或形象性的。⑹它存在的时间不定，但力量很大，并且不能由自己的意愿选择或排除；⑺它蕴含着认知曲解，而当事人都给以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。自动负性想法的消极性表现在三个方面：一是消极看待自己，否定自己的成就、价值和能力。二是消极解释自己的经历和经验，设定目标过高，而现实估价过低，以自我挫败的方式来思维和解释。三是消极看待未来，认为不只是现在、过去，而且未来也只有失败等待着他。5.功能失调性假设*人们看待世界的（人、事件、环境）重要信念和假设。*人们从童年期开始通过生活经验建立把将来的认知图式，是一种比较稳定的心理特征，通常不予表达，在其后的生活中，继续得到修改与补充。*人的倾向于选择与图式一致的信息，忽略无关的，不一致的信息。*人的依据图式理解现实，作出判断和预测事件上的后果。*人的有些假设是消极的，表现为功能失调，它排斥与它不符的经验，当人们的消极期望与积极现实相矛盾时，过去的经验往往获胜。*抑郁症患者早期形成的这种潜在的认知结构，已不再经过意识岸崖，存在于潜意识之中，使他人倾向于对自己作消极评价，构成了抑郁症的易患倾向，在抑郁症发生中起决定作用。功能失调性假设的特征1.病人的这类信念和行为规则不符合人类经验的真实性，因而是不合理的。如“我应当永远是强大的”。2.它们是僵硬的。过分普遍化和极端的信念，不考虑不同情境的差异。3.它们阻碍目标的实现，如完美主义标准势必引起焦虑，抑制操作能力。4.它们与极端的过度情绪有关，如抑郁与绝望。5.个体依据它们行为，它们似乎是真实的但并无明确的表达。功能失调性假设分三类：1.成就（需要成功、高的表现标准）2.接纳（被人喜欢、被人爱）3.控制（要左右事物的发展，成为强者等）这种功能失调性假设（潜在的）是人评价生活事件，主宰人们处理事情方式的基础。6.认知歪曲的形式1.非此即彼（all-or-nothingthinking,又称非黑即白、极端化）：用两极分法看待事物而不是将事物看作一个连续体。例如：没有全面成功就意味着失败。2.灾难化（catastrophizing,又称算命）：消极地预测未来而不是考虑其他的可能结局。例如：我会心神不安的，我会彻底没有的。3.使不合格或打折扣（disqualifyingordiscountingthepositive)：毫无理由地否认自己积极经历、事迹或素质。