缺血性脑卒中的诊治指南解读PPT课件

缺血性脑卒中的诊治指南解读（急性期和二级预防）世界银行报告(2011.7.5)创建健康和谐生活遏制中国慢病流行中国的中风死亡率是日本、美国和法国的4-6倍中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较横向对比：中国慢病防控需要奋起直追(Circulation.2011;124:314-323)脑卒中死亡率冠心病死亡率WHO疾病负担项目：包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%在中国慢病防控中，卒中防治至关重要急性缺血性卒中诊断与治疗•一般指发病后2周内（多数）•轻型可为1周内•重型可为1个月内（个体化掌握，适时启动二级预防）急性期的定义•3小时或3-4.5小时（美B欧A)内rt-PA静脉溶栓•卒中单元•阿司匹林抗血小板治疗•48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术急性缺血性卒中诊断与治疗急性期治疗的4个I级推荐，A级证据•吸氧与呼吸支持•心脏监测与心脏病变处理•体温控制•血压控制•血糖控制•营养支持评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理•脑水肿与颅内压增高•出血转化•癫痫•吞咽困难•肺炎•排尿障碍与尿路感染•深静脉血栓形成和肺栓塞•改善脑血循环•神经保护•其他疗法•中医中药•病史和体征•脑病变与血管病变检查•实验室及影像检查选择•诊断•病因分型•诊断流程中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断与治疗12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI有责任梗死病灶中华神经科杂志，2010，43（2）146-1521,2,3,4同时满足为可能的缺血性卒中，24小时以上可能性更大1,2,3,4.5同时满足为肯定的缺血性卒中急性缺血性卒中的诊断中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中病情严重程度评估•平扫脑CT或MRI•血糖、血脂、肝肾功能•电解质•心电图和心肌缺血标志物•全血计数，包括血小板计数•凝血酶原时间(Pr)•国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间{APn)•氧饱和度•胸部X线检查•毒理学筛查•血液酒精水平•妊娠试验•动脉血气分析(若怀疑缺氧)•腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)•脑电图(怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中实验室及影像检查选择•对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)•在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)•应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)•所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)•用神经功能缺损量表评估情程度(Ⅱ级推荐)•应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查•根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152实验室及影像检查推荐意见是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗?病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断流程缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80％Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中动脉粥样硬化性卒中低灌注动脉源性栓塞穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房颤动瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%20%25%20%85%急性缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中分型2020/5/1215分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中16•脑动脉夹层：颈、椎动脉夹层；•脑静脉窦血栓形成；•中枢神经系统血管炎：肿瘤、神经梅毒、自身免疫性疾病等；•烟雾病(Moyamoya)；•脑动脉肌纤维发育不良（FMD）；•脑动脉盗血综合症：锁骨下动脉盗血、前循环盗血综合症等；•血液病：真性红细胞增多症、血小板增多症；•CADASIL病等。其他(少见)原因引起的卒中中华医学会编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫生出版社。2009.2.pp：133-139动脉夹层动脉夹层的模式图动脉夹层动脉夹层的模式图动脉夹层头颈动脉夹层的分类•颈部动脉夹层（CAD）占首次脑梗死病因的2.5%。•根据动脉夹层发生的部位不同，CAD可分为颈动脉夹层（ICAD)和椎动脉夹层（VAD)。•ICAD较VAD发病率高。中华医学会编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫生出版社。2009.2.pp：133-139头颈动脉夹层颈动脉夹层的模式图头颈动脉夹层•美国及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层（ICAD)的年发病率约为2.5-3/100000；自发性椎动脉夹层（VAD)的年发病率1-1.5/100000。•尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的2.5%；但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，约占所有青年及中年缺血性卒中病因的10%-25%。•包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动脉夹层，但发病年龄的高峰位于50岁-60岁。头颈动脉夹层流行病学特点N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈动脉夹层颈动脉夹层（ICAD）典型临床表现：•头颈部疼痛（一侧头、面、颈部疼痛）；•Horner综合征（不完全性Horner综合征，眼交感神经麻痹）；•脑缺血（数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血）；•至少1/3的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症；•但当只出现上述三联症中的任何两个症状时，高度提示颈动脉夹层的诊断。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈动脉夹层影像学表现动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈“线样征”，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现，但可见于20％的病例。MRI:偏心性狭窄的管腔，及其相邻的半月状高信号（新月征）,MRI诊断动脉夹层的敏感性为84％，特异性为99％，而MRA的敏感性为95％。特异性为99％。CT：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.颈动脉夹层（ICAD）头颈动脉夹层颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层缺乏特异性血管造影和非侵袭性影像的表现，对病理诊断的依赖导致其未被认识，尤其在一些非致死性病例。发病年龄较颈部颈动脉夹层低，半数的病人在16岁以下。几乎所有的病例均有同侧头痛，通常很严重，随即或同时发生神经功能缺失，在数日内进展，多发生严重的卒中。痫性发作或晕厥可以是首发症状，半数病人有早期意识改变，1/5病人发生蛛网膜下腔出血。1/4的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关。颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干是好发部位，约占3/4病例。由于此部位在头部加速-减速运动时容易受到切力的损伤。颈动脉夹层（颅内段）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈动脉夹层动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄、串珠样或继发于不规则渐进性的阻塞，有时也提示动脉夹层。双腔现象不常见，但对动脉夹层的诊断具有特异性。蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现高度提示颅内颈动脉夹层。N.Engl.J.Med,Mar2001;344:898-906.颈动脉夹层（颅内段）头颈动脉夹层椎动脉夹层（VAD)典型表现：•颈后部疼痛、或头后部疼痛，随后出现后循环缺血（脑干缺血或梗死）；•但与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层患者的首发症状常不明显、且常被误认为是颈部骨骼肌的自发性疼痛。•（VAD有较高的死亡率和致残率）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈动脉夹层椎动脉（颈段）夹层：•特点是突然发病的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部；继而发生即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存在脑缺血。•近4/5病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完全性延髓外侧综合症。见于1/3的病例。小脑卒中是另一个最常见的症状，伴有枕叶、桥脑和中脑梗死。•血管造影：典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉瘤。双腔或内膜瓣不常见。MRI和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉夹层敏感，特征性表现为血管壁内新月状高信号。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.椎动脉夹层（VAD)头颈动脉夹层椎动脉（颅内段）夹层：•原发性基底动脉夹层少见；•基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血，1/3病人表现为脑干或小脑梗死，头痛也是突出症状；•频繁发生的蛛网膜下腔出血，1/10病人既有蛛网膜下腔出血又有脑梗死；•动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.椎动脉夹层（VAD)头颈动脉夹层30•掌握以“TOAST”分型为基础的病因诊断；•重点寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的证据；•注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（穿支闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等）；•重视对引起脑卒中少见病因的认识。最大限度减少诊断为不明原因的脑卒中的比例。•加强对卒中危险因素的筛查。急性缺血性卒中规范化诊断的基本要求THANKYOUSUCCESS2020/5/1231可编辑特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗静脉溶栓治疗推荐意见对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4.5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗rtPA0.9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉注射其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者尿激酶100万~150万IU，溶于生理盐水100~200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152静脉溶栓治疗推荐意见缺血性卒中的急性期治疗发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)动脉溶栓缺血性卒中的急性期治疗指南推荐2007ASA/AHA2008ESO发