生命体征的评估与护理

1生命体征的评估与护理主讲人：周丽2课程内容第一节体温的评估与护理第二节脉搏的评估与护理第三节血压的评估与护理第四节呼吸的评估与护理3生命体征(vitalsigns)•体温(temperature)•脉搏(pulse)•呼吸(respiration)•血压(bloodpressure)4第一节体温的评估和护理一、正常体温及生理变化二、体温评估5第一节体温的评估和护理•体温（bodytemperature）–又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度–特点：稳定；较皮肤温度高•皮肤温度–又称体表温度–特点：稳定性差；低于体核温度6体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛温37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋温36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/97体温的生理变化•昼夜–周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高•年龄–儿童、青少年的体温高于成年人–老年人的体温低于青、壮年–新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化8体温的生理变化•性别–女性稍高于男性–女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高•肌肉活动–剧烈活动可增加产热•药物•其它9二、体温评估－1•体温过高(hyperthermia，发热)–任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高–原因•(1)感染性•(2)非感染性10二、体温评估－1•发热的判断低热37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）11二、体温评估－1•发热过程：–体温上升期–高热持续期–退热期•常见热型：12体温上升期•特点：产热散热•表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战•方式–骤升：数小时内升至高峰见于肺炎球菌肺炎、疟疾等–渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰•见于伤寒等13高热持续期•特点：–产热和散热在较高水平趋于平衡•表现：–面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力14退热期•特点：散热产热•表现：大量出汗、皮肤潮湿•方式–骤退：数小时内降至正常体温骤退者应防止虚脱或休克–渐退：数天内降至正常15常见热型•稽留热（constantfever）–定义：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃–见于肺炎球菌性肺炎、伤寒16常见热型•弛张热(remittentfever)–定义：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平–见于败血症、风湿热、化脓性疾病17常见热型•间歇热(intermittentfever)–定义：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现–见于疟疾18常见热型•不规则热(irregularfever)–定义：发热无一定规则，且持续时间不定–见于流行性感冒、癌性发热19二、体温评估－1•体温过高的护理措施：－降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温–加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重–补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml20二、体温评估－1•体温过高的护理措施：–促进患者舒适休息•（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息•（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染•（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等•（4）室温适宜，环境安静，空气流通21二、体温评估－1•体温过高的护理措施：–心理护理•（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰•（2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求•（3）退热期：清洁卫生，补充营养22二、体温评估－2•体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia)•体温低于35℃称为体温不升•原因–散热过多–产热减少–体温调节中枢受损23二、体温评估－2•临床分度–轻度：32～35℃（89.6～95.0F）–中度：30～32℃（86.0～89.6F）–重度：＜30℃（86.0F）瞳孔散大，对光反射消失–致死温度：23～25℃（73.4～77.0F）24二、体温评估－2•临床表现–发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷25二、体温评估－2•体温过低的护理措施–环境温度22～24℃–保暖措施提高机体体温–加强监测生命体征–病因治疗–积极宣教26第二节脉搏的评估与护理一、正常脉搏及生理变化二、异常脉搏的评估及护理27一、正常脉搏及生理变化•脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterialpulse),简称脉搏(pulse)。28一、正常脉搏及生理变化•脉搏的产生–心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。29一、正常脉搏及生理变化•脉搏的生理变化–脉率(pulserate)–脉律：指脉搏的节律性；正常－跳动均匀，间隔时间相等–脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常－强弱相同–动脉壁的情况：正常－管壁光滑、柔软，有弹性30脉率•指每分钟脉搏搏动的次数(频率)•正常情况–60～100次/分–脉率和心率一致31脉率•影响脉率的因素–年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加–性别：女性稍快于男性–体型：身材细高者比矮胖者脉率慢–活动、情绪–饮食、药物32二、异常脉搏的评估及护理•异常脉搏的评估–脉率异常–节律异常–强弱异常–动脉壁异常33脉率异常•心动过速(tachycardia，速脉)–成人脉率＞100次/分–见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足–一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分•心动过缓(bradycardia，缓脉)–成人脉率＜60次/分–见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸34节律异常•间隙脉(intermittentpulse)–指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)–二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩–三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩–见于各种器质性心脏病35节律异常•脉搏短绌(pulsedeficit)–指单位时间内脉率少于心率–特点：心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不等–见于心房纤颤36强弱异常•洪脉(boundingpulse)–特点：脉搏强而大–见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全•细脉(smallpulse)或丝脉(threadypulse)–特点：脉搏弱而小–见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄37强弱异常•交替脉(alternatingpulses)–指节律正常，而强弱交替出现的脉搏–见于高血压性心脏病、冠心病•水冲脉(waterhammerpulse)–脉搏骤起骤降，急促有力–见于主动脉瓣关闭不全、甲亢38强弱异常•重搏脉(dicroticpulse)–正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及–见于伤寒、热性病等•奇脉(paradoxicalpulse)–指吸气时脉搏明显减弱或消失–见于心包积液和缩窄性心包炎–心包填塞的重要体征之一39二、异常脉搏的评估及护理•异常脉搏的护理–休息与活动：必要时给予氧疗–加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应–准备急救物品和急救仪器40二、异常脉搏的评估及护理•异常脉搏的护理–心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧–健康教育：•（1）饮食、戒烟限酒、控制情绪•（2）勿用力排便•（3）自我监测脉搏•（4）观察药物的不良反应41第三节血压的评估与护理一、正常血压及生理变化二、异常血压的评估及护理42基本概念•血压（bloodpressure)–血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压•收缩压（systolicpressure)–心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值•舒张压（diastolicpressure)–心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值43基本概念•脉压(pulsepressure)–收缩压与舒张压之差•平均动脉压(meanarterialpressure)–舒张压＋1/3脉压44一、正常血压及生理变化•血压的形成–形成前提：足够量的血液充盈–基本因素：心脏射血，外周阻力–重要作用：大动脉的弹性贮器作用45一、正常血压及生理变化•影响血压的因素–每搏输出量－影响收缩压–心率－影响舒张压–外周阻力－影响舒张压–主动脉和大动脉管壁的弹性–循环血量与血管容量46一、正常血压及生理变化•正常血压–收缩压90～139mmHg（12～18.5kPa）–舒张压60～89mmHg（8～11.8kPa）–脉压30～40mmHg（4～5.3kPa)47血压的生理变化•年龄–随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著•性别–更年期前，女性血压低于男性–更年期后，差别较小•昼夜和睡眠–傍晚最高–睡眠不佳，血压升高48血压的生理变化•体型–高大、肥胖者血压较高•体位–卧位＜坐位＜立位•身体不同部位–右上肢高于左上肢（10～20mmHg）–下肢血压高于上肢（20～40mmHg）49血压的生理变化•环境–寒冷环境，血压略升高–高温环境，血压略下降•运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等50二、异常血压的评估及护理•异常血压的评估–高血压(hypertension)–低血压（hypotension）–脉压异常•(1)脉压增大•(2)脉压减小51高血压•指18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg•原因–原发性高血压–继发性高血压52低血压•血压低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）•见于大量失血、休克、急性心力衰竭等53脉压异常•脉压增大–见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进•脉压减小–见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭54二、异常血压的评估及护理•异常血压的护理–良好环境–合理饮食–生活规律–控制情绪–坚持运动–加强监测–健康教育55第四节呼吸的评估与护理一、正常呼吸及生理变化二、异常呼吸的评估及护理56一、正常呼吸及生理变化•呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)。57一、正常呼吸及生理变化•呼吸运动的调节–呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动–呼吸的反射性调节•（1）肺牵张反射•（2）呼吸肌本体感受性反射•（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射–呼吸的化学性调节•PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素58一、正常呼吸及生理变化•正常呼吸–频率16～18次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力–呼吸与脉搏比为1:4–男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主59一、正常呼吸及生理变化•呼吸的生理变化–年龄：年龄越小呼吸频率越快–活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢–情绪–性别：女性比男性稍快–血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强–环境60二、异常呼吸的评估及护理•异常呼吸的评估–频率异常–深度异常–节律异常–声音异常–形态异常–呼吸困难61频率