拇外翻课件

拇外翻治疗与护理骨六病区N2何晓霞N1徐燕霞N0杨小翠3.临床表现及诊断4.分型及治疗1.概述6.个案分享2.致病因素5.术后常见并发症拇外翻：也叫大脚骨病，是指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，是目前最常见的足病之一。女性发病多于男性，男女比例约1︰9～1︰15。一般认为拇趾的外翻角15º可诊断为拇外翻。15度概述近节拇趾和远节拇趾组成趾间关节；第一跖骨头与近节拇趾组成第一跖趾关节；第一跖趾关节背侧的拇长伸肌腱；第一跖趾关节腹侧的拇长屈肌腱；止点在拇趾基底外侧、外侧籽骨的拇收肌；止点在拇趾基底内侧、内侧籽骨的拇展肌。相关解剖相关解剖高跟鞋的美丽成就了拇外翻的痛苦①遗传（1）有专家研究报道：63%患者有家族史（2）有家族史患者在发病年龄，病情加重上都要早于无家族史患者。②鞋袜因素（1）85%患者有穿高跟、尖头皮鞋习惯，但无确切证据。有专家研究认为对于功能正常的足，并没有证据表明穿高跟、尖头皮鞋就能够引起拇外翻畸形。（2）事实上，并不是所有穿高跟鞋的人都出现拇外翻，有一些没有穿高跟鞋的人也出现了拇外翻。因此，穿鞋并不是引起拇外翻的唯一原因，它可能只是加重了某些病理变化。致病因素③骨性结构异常（1）第1跖骨内翻为继发或原发尚有争议，但内翻明显应该处理。（2）第1跖楔关节不稳定。（3）籽骨系统肌群力量失衡，跖籽关节炎等。④肌力失衡（1）足内在肌，“跖袖”（拇展肌、拇收肌、拇短伸肌、拇短屈肌）。（2）足外在肌。⑤其他因素（1）类风湿性关节炎，痛风性关节炎（2）小儿麻痹后遗症（3）创伤致病因素①拇外翻，跖趾关节半脱位②第一跖骨内翻，拇囊炎③第2、3跖骨头胼胝④第2趾锤状指⑤第1跖趾关节骨关节炎病理鞋的推挤及不平衡的肌力是拇外翻的可能诱因，它们均会加重拇趾外翻、第一跖骨内翻和第一跖骨籽骨关节脱位。①好发于成年人②女性多于男性③症状最多为拇囊炎、疼痛④第2、3趾锤状指以及胼胝痛⑤注意：畸形与疼痛不成比例临床表现13外观拇趾外翻畸形，部分有家族史或长久站立工作或经常穿尖头鞋史Ｘ线摄片有拇囊处红肿，疼痛，穿鞋行走受限2(1)拇外翻角15º，第一、二跖骨夹角9º以上(2)第一跖趾关节内侧关节附近处可有骨赘形成，严重者可产生骨性关节炎(3)足拇的跖趾关节轻度脱位诊断正常拇外翻角HVA≤15º正常的第1，2跖骨间角IMA≤9º轻度中度重度HVA25º或（和）IMA13º。拇趾跖趾关节对合欠佳，拇囊处疼痛。HVA在25º~35º之间，或（和）IMA在13º~16º之间，拇趾跖趾关节半脱位，可伴有跖骨头下胼胝体疼痛，锤状趾畸形等。HVA35º，或（和）IMA16º，拇趾跖趾关节脱位，可伴有其趾跖关节脱位，伴跖骨头下胼体疼痛，锤状趾、叠趾畸形等。分型治疗原则保守治疗手术治疗保守治疗治疗1、减轻局部压力，穿宽松的鞋。2、消肿止痛，对于已形成拇囊炎的患者，可理疗，局部使用消炎止痛药物减轻症状。3、使用矫形辅具，对于轻度畸形的患者，可用硅胶制作的顺趾垫放置于拇趾与第2趾之间，减轻拇趾的外翻缓解疼痛。也可使用夜间矫正支具，将拇趾固定于内翻位。4、功能锻炼，可用橡皮筋套住双侧拇趾向内牵拉。5、中药外用泡洗患足（热敷）。6、沙土上行走，锻炼足肌。适应症：早期病变，疼痛轻保守治疗的矫形器具许多研究者证实，拇外翻是一种进行性发展的畸形，保守治疗往往只能在畸形刚刚出现时，在一定程度上缓解症状，起不到根本性的治疗作用。①手术目的：解除痛苦（对无痛或疼痛不剧烈不主张矫正）②结合患者年龄、身体状况、工作需要等因素综合考虑（同一病理变化、不同患者情况可选择不同方案）手术治疗①矫正拇趾近节外翻畸形②切除第1跖骨头骨赘③矫正第1跖骨内翻畸形④矫正前足其他畸形：锤状趾等手术主要操作手术方法200种以上，归纳为以下几类：1.软组织手术：Silver,McBride2.拇指截骨：Akin3.第1跖骨远端截骨：Chevron4.第1跖骨骨干截骨：Ludloff5.第1跖骨基底截骨：Juvara6.第1跖趾关节手术：成形术(Keller),融合术,置换术1.预防血管神经损伤----内侧切口避免损伤背侧皮神经，跖骨头颈部截骨以及外侧关节囊松解均需在安全区内进行，避免损伤第1跖背动脉。术后常见并发症及预防2.避免医源性拇内翻----内侧骨赘倾斜截骨，避免损伤跖趾关节以及跖籽关节。切除腓侧籽骨需慎重。加强术后随访，一旦发现拇内翻，及时纠正。术后常见并发症及预防3.转移性跖骨疼痛---对于跖骨干以及基底截骨者，术后骨折完全愈合后再负重。4跖骨头无菌坏死---跖骨头颈部截骨时，联合外侧关节囊松解时发生率最高，慎重决定。术后常见并发症及预防患者：陈宝美，女，60岁，诊断：双足拇外翻。病史：患者诉多年前逐渐出现双足拇趾轻度外翻，伴有疼痛，活动尚可，自予局部中药贴敷等保守治疗，局部疼痛稍缓解，6个月前感双足第一跖趾关节外侧疼痛明显加重，畸形加重，活动略受限，不能穿鞋，影响日常生活，休息后无明显减轻，来我院就诊，门诊阅片以“双足拇囊炎，双足拇外翻”收入我科。入院症见：神志清，精神可，舌质红，苔薄白，脉弦,双足部肿痛，活动受限，无发热畏寒，平素纳可，夜寐安，二便调。既往史：既往体健，无高血压，心脏病，糖尿病史，无手术，输血史。个案分享双足第一跖趾关节肿胀，双侧第一跖趾关节处外翻畸形，外翻致第2趾骨底侧，双侧第一跖趾关节内侧压痛（+），叩击痛（+），双侧第一跖趾关节屈伸活动受限，双足无爪状畸形。双下肢各足趾皮肤感觉及末梢血运正常。X线片示：双足踇趾向外侧倾斜约35度，呈外翻改变，双足第1、2跖间角14°。入院诊断①中医诊断：1.双足拇外翻（络瘀骨突）2.双足拇囊炎（络瘀骨突）②西医诊断：1.双足拇外翻2.双足拇囊炎专科情况术前①情志护理：患者对疾病的诊疗缺乏了解，担心预后等原因而导致心火上炎、心烦不寐、寐而不酣、忧思神伤，护士需积极主动与患者沟通，打消其顾虑，让其了解疾病的治疗方法，讲解成功案例，树立患者康复的信心，积极主动配合治疗。②饮食护理:给予高维生素、高蛋白、活血化瘀、行气消散饮食指导，如当归鸽子汤、黑木耳、金针菇。③术前准备:做好术前宣教,手术前晚做好个人清洁卫生,更换干净衣物.术前常规禁食8小时,禁水6小时,手术当日予术区备皮。术前晚睡眠不佳时，可以遵医嘱适量应用镇静剂。术前护理患者于2013年7月15日在腰麻下行双足拇外翻截骨矫形可吸收钉内固定术，术后予消肿，止痛，活血化瘀及物理治疗。手术情况术后①常规护理：按腰麻术后安置患者，伤肢抬高给予正确卧位。②病情观察：根据医嘱给予心电监护及吸氧，观察伤肢术区敷料有无渗血，足趾末梢血运及运动感觉恢复情况。③疼痛护理：术后三天给予伤肢冰敷，取穴趾、踝、神门,交感予以耳穴埋豆,合谷、太冲、解溪穴位按摩，术后当晚疼痛明显，遵医嘱给予口服止痛药物。④肿胀护理：抬高患肢20~30cm,遵医嘱内服或外敷活血消肿的中药，配合行气消散饮食，如冬瓜、马蹄、薏米水等，适时行功能锻炼，促进血液循环也能达到消肿的目的。⑤情志护理：手术后疼痛不适，担心手术效果及愈后，及时给予心理疏导，告知活动时减轻疼痛的方法，请医生告知手术效果，将术后治疗及注意事项详细告知，减轻患者的焦虑情绪，经指导后患者情绪平稳并能积极配合治疗。术后护理饮食护理：1、骨折早期（1～2周）：此期需注意活血化瘀，行气消散。避免煎炸炒烩的酸辣、燥热、油腻之食品。尤不可过早施以肥腻滋补之品，否则瘀血积滞，难以消散，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。饮食应以清淡开胃、易消化、易吸收的食物为主，如田七田鸡汤、田七瘦肉汤、鱼片汤、金针木耳汤、新鲜蔬菜、香蕉、豆制品、米粥、萝卜等。多食新鲜蔬菜水果，多饮水。发烧者忌食荤腥辛辣食物，可食苦瓜、芹菜等。术后护理2、骨折中期（3～5周）：饮食上应由清淡转为适当的高营养，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、鱼类、蛋类以及动物肝脏之类。适当多吃一些青椒、西红柿、苋菜、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生长和伤口愈合。3、骨折后期（5周以上）：饮食宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。一、康复治疗的原则以恢复足趾原有功能为目标，主动锻炼为主，被动锻炼为辅，加强重点关节的功能锻炼。二、康复治疗的目的骨折愈合过程是“血肿机化期，临床愈合期，骨性愈合与塑形期”的过程，根据骨折愈合的不同阶段制定相应康复方法，以达到尽早康复的目的。三、康复治疗的功能锻炼（一）血肿机化期（术后1~3周）1.手术当日即可行踝摆动练习：踝关节屈伸活动及踝关节环绕运动，每天4~5次，每次2~3分钟。2、行患者肌肉等长收缩训练：每日至少3次，每次时间以不引起肌肉过度疲劳为宜，一般需要5~10分钟。3、足趾屈伸练习，活动跖趾及趾间关节，重点以第一跖趾关节为主，每天4~5次，每次2~3分钟。术后满2周嘱患者行第一跖趾关节的主、被动活动。（二）临床愈合期（术后4~6周）1.续续行患者等长收缩训练并延长训练时间，运动每日2次，每次时间不少于20分，以次日肌肉略感酸胀，手术部位水肿不加重为宜。2.第1跖趾关节的松解粘连手法：（三）骨性愈合与塑形期（术后7~12周）1.滑动第一跖趾关节：2.嘱在沙土上赤足行走，用足趾反复夹取放在地面上的毛巾或布，每天重复2~3次。3.将小玻璃球放在地上，用足趾夹取，放在器皿里，每天做2~3次。以训练足趾外展内收屈伸肌群。4.单足站立，足跟抬起，保持片刻后放下，反复进行。（一）继续加强患肢功能锻炼，训练足趾外展内收屈伸肌群，加强足趾跖训练。（二）选用鞋头宽，鞋跟不宜太高，一般不高于30cm的鞋。（三）保持术区敷料清洁干燥，定期来院予伤口换药。（四）为预防骨质疏松，可每日到户外晒太阳1小时，或补充鱼肝油或牛奶、酸奶等。（五）饮食指导：伤后4周后，补肝肾壮筋骨，以养血、舒筋、壮骨、调节脏腑趋于平和及低糖饮食，促进骨痂的不断生长。如：杜仲猪脊骨汤、核桃羊肉汤。（六）定期复查，不适随诊。