康复治疗评定表-记录-康复治疗病历

xx医院康复医学科康复治疗评定表病案号：床号：姓名:_______性别:______年龄:_______职业:________联系电话:_________诊断:__________________________________病程:_______利手:左（）、右（）主诉（病史摘要）：基础病/并发症：Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉:_____浅感觉:_____巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL:MMSE:单腿支撑时间：左右其它：康复目标：目前要解决的主要问题：康复计划（措施）:病例讨论意见：功能评估：日期:___________治疗师签名：复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL:MMSE:单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL:MMSE:单腿支撑时间：左右病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录日期上周进步治疗计划反应情况签名