病例分析—强直性脊柱炎

病例汇报-强直性脊柱炎患者髋关节置换患者资料男,36岁AS病史12年累及双髋，拟行后路双侧全髋置换术。自述二十余岁开始脊柱变形，现脊柱完全后突侧突畸形且已累及双侧髋关节，近期可借助扶拐在室内缓慢行走。体查:卧床呈强迫体位，胸腰椎后突畸形明显，身后垫数个枕头，头颈部仍悬空，颈椎活动度为0。张口度2cm，Mallampati分级Ⅳ级（即只能看到硬腭），为显著困难气道。实验室检查：血沉25（正常0-21mm/h）ECG：T波改变（Ⅱ,Ⅲ,avF）X线：双髋关节强直，颈胸腰段高度强直一、定义强直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis，AS）是一种慢性、进行性的风湿类疾病。患病率约0.1%～1.4%，多于20~30岁起病。病变主要累及脊柱及骶髂关节，随着疾病进展，最终会导致脊柱各椎体间完全融合，脊柱活动度完全丧失。还可能出现周围关节、皮肤、眼部、胃肠道及心肺部病变。二、临床表现早期：疼痛，僵硬感明显。脊柱表现：腰，颈，胸段脊椎关节和韧带以及骶髂关节的炎症及骨化，脊柱强直或驼背，髋关节常常也受累。脊柱外的关节表现：关节疼痛，肿胀，关节周围纤维化，关节强直。三、顾虑椎管内麻醉：在操作上由于硬膜外穿刺难度较大可能会失败全身麻醉：患者张口度小，颈椎活动受限，气管插管存在困难，双侧髋关节置换（后路），术中需多次变换体位，应用喉罩全身麻醉存在风险神经阻滞：考虑到药量限制，阻滞效果以及穿刺难度，双髋置换多不选择四、麻醉选择与管理全身麻醉（清醒插管）1、充分交代清醒插管流程，取得患者配合。2、诱导插管：2%利多卡因口咽腔局麻+右旋美托米啶（50ug20min）+舒芬太尼5ug期间高流量面罩给氧，嘱患者深吸气去氮给氧，待患者睫毛反射减弱，嗜睡状但能唤醒时经口纤支镜插管，看到声门时患者轻咳两声，顺利插管，给常规诱导药，连接呼吸回路机械通气。3、麻醉维持：静吸复合，静脉为主。五、术后总结麻醉方式选择及注意事项●全身麻醉—插管问题（评估插管难度及患者配合度+借助可视化插管仪器+配合适当镇静，镇痛药物及充分表麻+充分抢救措施准备）●椎管内麻醉—穿刺困难（脊柱强直程度+穿刺点周围皮肤情况+腰麻穿刺包+侧路）●神经阻滞---单侧腰丛+坐骨神经阻滞（评估穿刺困难+穿刺点周围皮肤情况+B超引导+神经刺激仪引导下）