健康管理师-脂肪肝

脂肪肝一、概述与流行特点1、概述脂肪性肝病是21世纪肝病领域面临的新挑战！•正常人肝脏内脂质含量占肝重的2~4%。其中磷脂64%，甘油三脂14%，脂肪酸14%，胆固醇8%。肝脏是脂类代谢的重要器官，但并非脂类的贮存器官。所以，正常肝细胞内无脂滴存在。•狭义的定义•是指由各种原因引起的肝细胞弥漫性脂肪变性为主的病理综合征。当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝，称为脂肪肝，全称脂肪性肝病。•广义的定义※是遗传-环境-代谢应激相关因素所致的，全身性疾病在肝脏的一种病理改变。※病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综合征。※相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等。•脂肪性肝病•病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种类型。临床上根据患者有无过量饮酒史，分酒精性脂肪性肝病（简称为酒精性肝病，AFLD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。脂肪性肝病的疾病谱：单纯性脂肪肝脂肪性肝硬化脂肪性肝炎/纤维化正常肝脏肝硬化脂肪肝脂肪性肝炎纤维化HCC非酒精性脂肪性肝病-临床病理综合征-•酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭；该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。•非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。酒精性脂肪肝在欧美等国家多见。近年我国的发病率也有上升。我国成人酒精性肝病患者患病率为4%左右。2．流行特点脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战。对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题。脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的问题。•美国等发达国家NAFLD患病率达20%-30%。6%10%19%28%35%0%10%20%30%40%≤18.518.5-24.925-29.930-34.5≥35BMIPrevalenceofNAFLD非酒精性脂肪肝非酒精性肝病与其他代谢性疾病存在明显相关性•中国NAFLD患病率在10%~20%左右。※尚缺乏全国性的流行病学资料※不同省份/地区的患病率存在差别※同一地区不同职业人群的患病率也存在差别•游离脂肪酸•TNF-α•其他肽类介质•遗传易感性胰岛素抵抗•突变（如,apoB、MTTP）•缺陷（如,胆碱）•碳水化合物过量（如,TPN）•药物（如,他莫昔芬）•毒素（如,碳氢化合物）其他因素脂肪沉积（NAFL）细胞损伤（NASH）形态学改变（气球样变、Mallory小体）炎症纤维化/肝硬化•游离脂肪酸•氧应激•基因多态性•环境或饮食因素脂肪肝发生机制脂肪肝高热量饮食肥胖第一次打击第二次打击游离脂肪酸摄入氧应激缺血激活脂质过氧化肝组织ATP↓对内毒素敏感性↑脂肪性肝炎肝纤维化肝硬化脂肪量↑UCP2↑巨噬细胞功能↓NAFLD发病的二次打击机制二、健康监测1．危险因素1）酒精性脂肪肝发生的危险因素饮酒量及时间遗传易感因素性别其他肝病（乙肝和丙肝）酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害有差异。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素。2）非酒精性脂肪性肝的危险因素高脂肪高能量膳食结构多坐少动的生活方式胰岛素抵抗代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱）近期体重和腰围增加与非酒精性脂肪性肝病发病有关腰围比BMI更能准确预测脂肪肝。2、脂肪肝的临床特点脂肪肝患者多数无明显症状，常于体检时发现肝稍肿大，或B超检查，血脂检查，或ALT、AST、ALP轻度增高或中度增高，提示可能患脂肪肝，而进一步检查被查出。临床表现有三个方面：消化系统表现–主要是肝内脂肪沉积和肝脏病变所引起，右上腹不适、腹痛、呕吐等。原发病及伴随疾病表现–如代谢综合征所引起的糖尿病，高脂血症。胰岛素抵抗及相关的心脑血管病表现。急性脂肪肝所引起并发肝性脑病，肾衰、DIC及脑水肿。脂肪性肝炎、肝硬化、肝癌及肝功能衰竭和门脉高压表现。肝功能•NAFLD肝功能异常主要表现呈ALT，AST轻度升高，可能为肝纤维化所致，ALT和/或AST轻至中度异常有时是NAFLD唯一异常。ALP和GGT也常升高且可高胆红素血症，低白蛋白，提示可能有肝硬化。血脂•25%-40%NAFLD血清甘油三脂升高，且可伴有LDL-C升高，HDL-C降低，LDL/HDL比例升高，为胰岛素抵抗综合征特征之一。血糖•空腹血糖及胰岛素水平检测，对胰岛素抵抗有一定的意义。糖耐量试验及OGTT1小时，2小时血糖和胰岛素测量也十分有用。影像学检查•用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，且难以检出＜33%的肝细胞脂肪变。B超诊断依据•已成为诊断脂肪肝的首选方法，敏感性67-90%。•有时描述为回声弥漫性增强、增粗。•若脂肪肝程度少于30%超声则难以检出，故轻度及中度会漏诊，应注意腹壁肥厚可使B超声像图衰减导致误诊，不可过于强调B超对脂肪肝诊断价值。CT诊断依据•可确定脂肪肝的有无，不受腹部脂肪及结肠气体干扰，有特异性改变。•脂肪肝时CT值降低，CT值低于脾脏可诊断脂肪肝，静脉增强扫描时，肝脏增强落后于脾脏，肝与脾CT比值1.0。•轻度脂肪肝时敏感性下降。•CT不能提示炎症及肝纤维化程度，除非有门脉高压。肝活检•是确诊脂肪肝最有效方法，并可明确单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，有无肝纤维化及肝硬化。•但此种方法是侵入性检查，有时可导致严重并发症，病人不愿接受。1）肝功能和超声检查对于存在代谢危险因素（向心性肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱、高血压病、代谢综合征，以及近期体质量增加或急剧下降）的患者，除需评估心、脑、肾等器官有无损伤外，建议常规检测肝功能和做上腹部超声检查。3．健康信息收集2）病史采集对于无症状性肝肿大、血清肝脏酶谱异常和（或）影像学检查提示弥漫性脂肪肝的患者，建议进一步询问病史并做相关检查，明确有无其他肝脏损伤因素、是否存在非酒精性脂肪性肝病，并寻找潜在的代谢因素。详细采集饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史，糖尿病和冠心病家族史。3）常规检查①人体学指标（身高、体质量、腰围）和动脉血压；②全血细胞计数；③血清酶学指标，例如血清谷丙转氨酶（ALT）、门冬转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）和碱性磷酸酶；④HBsAg（阳性者检测HBVDNA）、抗HCV（阳性者检测HCVRNA）、抗核抗体；⑤总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白；⑥空腹血糖和糖化血红蛋白，如果空腹血糖≥5.6mmol/L且无糖尿病史者则做葡萄糖耐量试验。三、健康风险评估1．高危人群的评估2．脂肪性肝病的评估1．高危人群的评估长期饮酒史;超重或肥胖;高脂肪高能量膳食结构;多坐少动的生活方式;胰岛素抵抗;高血压;血脂异常;糖尿病;代谢综合征。存在一项的可视为高危人群2．脂肪性肝病的评估1）酒精性脂肪性肝病饮酒史是诊断酒精性脂肪性肝病的必备条件确定饮酒史标准：–有长期饮酒史（一般超过5年），折合酒精（乙醇）量男性≥40g/d，女性≥20g/d；–或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d，–应注意性别、遗传易感性等因素影响。–乙醇量（g）换算公式为=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。我国酒精性脂肪性肝病诊断标准：①有饮酒史；②临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等，随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等症状表现；③血清AST、ALT、GGT和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，其中AST/ALT2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢），有助于诊断；④超声和CT等影像学检查肝脏体积增大伴有脂肪肝影像学变化；⑤排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。符合①、②、③项和⑤项或①、②、④项和⑤项可诊断酒精性肝病；仅符合①、②项和⑤项可疑诊酒精性肝病。明确非酒精性脂肪性肝病的诊断应符合以下3个条件：–①无饮酒史或饮酒折合乙醇量＜140g／周（女性＜70g／周）；–②除外病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；–③肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得，日常工作中符合以下条件者，可明确诊断非酒精性脂肪性肝病：–①肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准，且无其他原因可解释；和（或）–②有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上，减重和改善胰岛素抵抗后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者。–肝脏影像学检查中，B超是非酒精性脂肪性肝病的首选、方便、无损害的诊断及复查方法，CT也是诊断的重要手段之一。2）非酒精性脂肪性肝病四、健康指导与干预1．一般人群的健康指导与干预2．高危人群的健康指导与干预3．脂肪性肝病患者的健康指导与干预4．追踪随访对于一般人群，主要通过健康教育提高人群对脂肪性肝病及其危险因素的认识，主动改变不良生活方式进行预防。1．一般人群的健康指导与干预通过健康教育，进一步提高认识，加强自我监督。工作中可以通过设置图表的形式，让高危个体针对自己的饮食、运动、体质指数、腰臀比以及其他与生活质量相关观察指标进行自我记录，以不断完善个体生活方式。2．高危人群的健康指导与干预1）健康教育健康管理师应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题：①是否有过多进食如畜肉类、反式脂肪酸等升高血脂的食物；②是否肥胖；③是否缺乏身体活动；④是否有代谢综合征等病史。通过评价为下一步的干预提供有效指导。2）健康生活方式的评价可参照肥胖、血脂异常相关内容制定饮食计划。3）合理膳食主张以中等量有氧运动为主，每周5次以上，累计锻炼时间至少150min。运动处方可参照肥胖症制定运动处方。4）适度运动5）控制体重通过平衡膳食和合理运动控制体重。控制体重目标：体质指数＜24kg/m2、男性腰围＜85cm、女性腰围＜80cm。6）高血压、血脂异常、血糖异常的干预高血压、糖尿病、血脂异常与脂肪性肝病密切相关。故对高血压、糖尿病以及血脂异常者应进行积极的干预。包括生活方式的改善和药物干预。6）定期筛查定期进行B超、酶学等检查，以早发现、早诊断、早治疗。（1）戒酒戒酒是治疗酒精性肝病的关键。如仅为酒精性脂肪肝，戒酒4~6周后脂肪肝可停止进展，最终可恢复正常。（2）营养支持在戒酒的基础上应给予适量蛋白质、低脂饮食，并补充多种维生素。（3）其他参照非酒精性脂肪肝的健康指导与干预。3．脂肪性肝病患者的健康指导与干预1）酒精性脂肪肝患者的健康指导与干预（1）健康教育脂肪肝是可以治愈性疾病。尤其是早期患者只要去除病因和积极治疗原发病一般可恢复正常。应积极进行有关知识教育，及时给患者讲清该病的病因、转归及预后，使患者充分认识疾病，指导患者调整心态。通过教育，树立战胜脂肪肝的信心，改变不良生活方式，延缓并发症的出现。2）非酒精性脂肪性肝病患者的健康指导与干预（2）控制体重通过控制体重可以改善非酒精性脂肪性肝病的酶学指标。目前推荐每天应参加30~45min中等强度的体育活动。通常认为在6~12个月内通过饮食、运动，可减轻体重的7%~10%，并可改善胰岛素抵抗和肝脏组织学变化。减肥速度过快（5kg/m），可诱发或加剧脂肪性肝炎和纤维化。减肥对脂肪性肝病的改善并不总是有效，部分病人减肥后肝病恶化。