压疮风险管理1

压疮风险管理双流中医医院内科：刘春艳2压疮—发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。压疮管理的重要性一压疮的定义、分期二压疮常见的病因、高危因素三预防压疮的新理念和方法四压疮的管理一压疮的定义、分期1950年褥疮bedsores压疮或压力性溃疡PressureSore（一）名称的演变国内外压疮的形式从过去到现在9.3kpa（69mmHg）压力下持续受压2h以上组织永久性损伤9.3KP（二）压疮的定义国内外压疮的形式A、由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。B、指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。2007年NPUAP(美国压疮顾问小组)压疮的新定义：B从过去到现在国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。（三）国内、外对压疮护理的认识国内以前的观点认为：压疮是完全可以预防的，提出压疮的标准为0，带入院者不准扩大。从过去到现在9.3KP（四）压疮的分期改变国内外压疮的形式NPUAP1998压疮分期——分四期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）NPUAP2007压疮分期——分六期从过去到现在912May2020ColoplastAcademy----WoundManagement皮肤的结构表皮层真皮层皮下脂肪层下层为筋膜、肌肉组织及骨头分为四期瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏死溃疡期临床表现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。表皮临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。皮下临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。肌肉临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。15NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)国际压疮分级可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有血疱，伴有硬结、疼痛Ⅰ期(StageⅠ):皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Ⅱ期(StageⅡ):皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Ⅲ期(StageⅢ):伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Ⅳ期(StageⅣ):伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期(不能分期)：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖从过去到现在NPUAP2007压疮分期垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；17可疑深部组织损伤期——深度未知局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。StageⅠ——指压不变白的红肿18局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。StageⅡ——真皮层部分缺损19真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。StageⅢ——全皮层缺损2012May2020ColoplastAcademy----WoundCare全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。StageⅣ——组织全层缺损21全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。22不可分期：全皮层缺损或组织全层缺损——深度未知全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口二压疮常见的病因、高危因素压疮发生的原因内源性因素外源性因素压疮发生的内源性因素1.感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿2812May2020ColoplastAcademy----WoundCare压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告02468101214移动力下降失禁精神状态下降要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中锁定高危人群1、老年人或肥胖者；2、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；3、意识不清和服用镇静剂患者；4、截瘫或水肿或发热或疼痛患者；5、大小便失禁患者；6、因医疗护理措施而活动受限者（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）。预防压疮的新理念和方法三3212May2020ColoplastAcademy----WoundCare现代护理的发展方向——防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本目前临床主要存在下列问题：①对评估不够重视；②新发压疮存在漏报情况；③在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。翻身--减压900300注意预防压力的误区对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。当用于1期PU的部位，局部血供减少10-15%。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。38压力的预防间歇充气床垫泡沫敷料减压贴靠垫预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）荞麦垫\海绵垫\自制水垫1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法4212May2020ColoplastAcademy----WoundCare预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。4312May2020ColoplastAcademy----WoundCare潮湿的预防防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？4412May2020ColoplastAcademy----WoundCare尿疹和臀红的治疗•温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；•喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；•将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。有了压疮怎办?评估局部全身4612May2020ColoplastAcademy----WoundCare压疮的治疗原则1、创面局部处理-改善局部血液供应状态，减压；-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）2、全身支持治疗J潜在性疾病的治疗J营养的补充J抗感染措施3、外科手术治疗v手术清创v手术植皮或者皮瓣翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！4712May2020ColoplastAcademy----WoundCare各级压疮的局部处理方法48I期压疮------压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）—促进血运，改善压红和淤血4912May2020ColoplastAcademy----WoundCareII期压疮------水疱：特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，避免感染。1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口5112May2020ColoplastAcademy----WoundCare黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡粉溃疡贴透明贴溃疡贴透明贴＋外层敷料内层敷料压疮伤口护理压疮的管理四压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？记录压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．＿＿Bergstrometal1994;JBI1997Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险NortonScale评分表（1962年）项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助以来轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。发生压疮的后果：压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要压疮的管理四化措施报告制度化评估常规化58预防指导具体化管理指标客观化压疮表格填写流程图压疮危险因素评估表存档评分≦12分