中西医结合眼科学

第二章第一节，眼球前后径：24mm垂直径：23mm水平径：23.5mm眼球壁：①纤维膜（外）②葡萄膜（中）③视网膜（内）纤维膜：前1/6为透明的角膜，后5/6为白色巩膜，二者移行处称角巩膜缘，前房角。角膜：中央部厚度0.50—0.55mm周边厚度1mm表面积为1.3cm2结构分5层：①上皮细胞层（24小时内修复不留瘢痕）②前弹力层（不能再生）③基质层④后弹力层（能再生）⑤内皮细胞层。巩膜：厚度不均匀，后极部较厚，约1mm直肌附着处仅0.3mm葡萄膜：又称血管膜或色素膜，分虹膜、睫状体、脉络膜三部分。瞳孔：直径2.5—4mm含瞳孔开大肌和瞳孔括约肌，前者受交感神经支配，后者受副交感神经（动眼神经）支配。睫状体：环带状，宽6mm其内睫状突分泌产生房水。脉络膜：厚约0.25mm血液主要来自于睫状后短动脉，占血供65%，脉络膜血循环供应视网膜营养，含丰富色素，对眼球起遮光和暗房的作用。黄斑：在视网膜后极部，离乳头颞侧约3mm处有一浅漏斗状小凹区，含丰富叶黄素，称为黄斑，范围约2mm，中心有一凹，为视网膜上视觉最敏锐的部位。视神经乳头：在黄斑鼻侧约3mm处，有一约1.5*1.75的圆形区，称视神经乳头，是视网膜神经纤维汇集穿出眼球的部位，又称视盘，无视觉，呈生理盲点。视信息在视网膜上形成视觉神经冲动，以三个神经元传递，即光感受器双极细胞神经节细胞。其中光感受器由两种细胞组成，即视锥细胞和视柱细胞。眼内容物：包括①房水②晶状体③玻璃体三种透明物质。前房：为角膜后面、虹膜和瞳孔区晶状体前面所围成的间隙，容积约0.2ml房水：由睫状突产生后房前房（经瞳孔）前房角-小梁网巩膜静脉窦。晶状体：由晶状体囊和晶状体纤维组成。玻璃体：容积为4.5ml，后4/5，作用为①屈光②支撑视网膜视路：是视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑视觉中枢的传导径路，从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射至枕叶视皮层的神经传导径路。规律：①视神经损害单眼失明②视交叉损害双颞侧偏盲③视束以上损害双眼同象限盲。眼眶：由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨、颧骨等七块骨组成。深40---50mm，容积25~28ml。眶上裂上有动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经的眼支、眼上动脉。眶下裂内有三叉神经的第二支和眶下动脉通过。眶上裂综合征：①上睑下垂②瞳孔散大③眼球外斜眼睑的组织结构：①皮肤②皮下组织③机头④睑板⑤睑结膜结膜：分睑结膜、球结膜和穹窿部结膜。泪器：分泪腺、泪道（泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管）。眼外肌：上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌和下斜肌。内、上、下直肌及下斜肌由动眼神经支配，外直肌由外展神经支配，上斜肌由滑车神经支配。视网膜中央动脉：眼动脉眶内的分支，其内动静脉比为2:3眼病的病因：①六淫②疠气③七情④饮食失调⑤劳倦过度⑥外伤⑦先天因素⑧衰老因素⑨药物因素。泪器病泪溢：泪液不能从泪道正常排出而溢出眼睑外的病症。中医治疗①肝肾亏虚补益肝肾左归饮加减八珍汤加减止泪补肝散加减②气血两虚益气养血③肝血不足补养肝血慢性泪囊炎：是以常溢脓泪及冲洗泪道有粘液脓性分泌物反流为临床特征的常见泪囊组织慢性炎症。称漏睛或热积必溃之病。手术治疗为主，局部以抗生素眼液如0.3%氧氟沙星滴眼液。或生理盐水或抗生素稀释液冲洗泪道，清楚泪道分泌物。风热停留证疏风清热止泪白薇丸加减竹叶泻经汤加减心脾湿热证清心利湿急性泪囊炎：是以泪囊及周围组织突然发生红肿热痛为主要临床特征的急性感染性炎症。多发生在慢性泪囊炎基础上。中医称漏睛疮。局部治疗：0.3%氧氟沙星滴眼液日6次，或早期热敷泪囊区，或紫金锭涂患处皮肤。风热外侵证祛风散邪，清热解毒祛风散热饮子加减黄连解毒汤加减竹叶泻经汤加减托里消毒散加减热毒炽盛证清热解毒散结心脾湿热证清心泻火正虚邪留证扶正祛邪专方专药：原方功劳去火片②黄连上清丸③穿琥宁注射液急性细菌性卡他性结膜病：由细菌感染有引起的急性细菌性结膜炎，又称急性卡他性结膜炎。俗称红眼病，属暴风客热又称暴风（风热之邪外袭）。局部用药：革兰阳性，滴眼液氯霉素、利福平、磺胺醋酰钠等，眼膏有红霉素、杆菌肽-多粘菌素B等。革兰阴性，氨基糖苷类或喹诺酮类药物，如庆大霉素、环丙沙星等。体征：①眼睑肿胀、结膜充血，穹隆部和睑结膜显著。②结膜表面分泌物本病禁绝包眼。风重于热证疏风散邪，兼以清热银翘散加减泻肺饮加减防风通圣散加减热重于风证清热泻火，疏风散邪风热俱盛证祛风清热，表里双解慢性结膜炎：为各种原因引起的结膜慢性炎症，多为双眼发病，眼干涩不适，轻度结膜充血和少量粘液性分泌物为特征。中医属赤丝虬脉，又名赤丝乱脉。肺经风热证疏风清热桑菊饮三仁汤加减知柏地黄丸加减（肺阴虚者予沙参麦冬汤）肺胃湿热证清热利湿阴虚火旺证滋阴降火超急性结膜炎：包括淋菌性与奈瑟脑膜炎球菌性结膜炎。治疗不及时可出现角膜溃疡，穿孔等。局部结膜囊冲洗加滴抗生素眼液。全身用药：大剂量肌注青霉素钠，或每日2g喹诺酮药物口服。热毒炽盛证泻火解毒龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减余热未尽证清热消瘀，明目退翳石决明散加减病毒性结膜炎：是一种常见的由病毒引起的结膜炎症。一、流行性结角膜炎：一种由病毒引起的急性传染性眼病。局部用药，吗啉双胍、疱疹净、无环鸟苷滴眼液。局部冷敷，鱼腥草眼液。风热外袭证泻肺利气，兼以退翳泻肺饮加减龙胆泻肝汤加减消翳汤加减（柴芩四物汤）热毒炽盛证清肝泻火，退翳明目余邪未清证养阴祛邪，退翳明目流行性出血性结膜炎：是一种暴发流行的自限性的急性结膜炎。特点：刺激症重，结膜滤泡，结膜下出血，角膜损害及耳前淋巴结肿大。属天行赤眼范畴，天行赤目，天行气运。潜伏期短，24~48小时内发病。初感疠气证疏风清热祛风散热饮子加减普济消毒饮加减热毒炽盛证泻火解毒全身抗病毒治疗，局部鱼腥草注射液或穿琥宁注射液10ml配等量生理盐水眼部超声雾化。沙眼：是一种由沙眼衣原体引起的慢性传染性结膜角膜炎，因睑表面粗糙不平，形似沙粒，故称（风热邪毒）。又名椒疡。并发症：睑内翻及倒睫、上睑下垂、睑球粘连、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎、角膜混浊。全身治疗：四环素、强力霉素、红霉素或螺旋霉素。风热壅盛证疏风清热银翘散加减除风清脾饮加减归芍红花散加减湿热蕴结证清热解毒，疏风散邪血热壅滞证凉血散与，祛风清热泡性结角膜炎：是一种由微生物蛋白质引起的迟发型免疫性结膜炎，又称金疡或金疡玉粒。肺燥郁热证泻肺散结泻肺汤加减龙胆泻肝汤加减养阴清肺汤加减气火郁结证清热、散结、利气肺阴不足证滋阴润肺，兼以散结翼状胬肉：是睑裂部肥厚的结膜及结膜下的纤维血管组织，呈三角形向角膜表面攀爬的慢性进行性眼病。胬肉较小局部用药及全身用药为主，严重者手术。心肺风热证祛风清热，退翳明目栀子胜奇散加减泻脾除热饮加减导赤散合泻心汤加减知柏地黄汤加减脾胃实热证泄热通腑心火上炎证清心泻火阴虚火旺滋阴降火角膜炎表现：不同程度的视力下降，疼痛，畏光，流泪，眼睑痉挛，睫状充血，角膜浸润浑浊，角膜溃疡；严重者虹膜睫状体炎，出现前房积脓、瞳孔缩小、虹膜前后粘连。细菌性角膜炎：是由细菌感染引起的化脓性角膜炎症。（凝脂翳）前房积脓称黄液上冲。症状严重或不适合滴眼患者行结膜下注射抗生素。口服大量C、B风热壅盛证祛风清热新制柴连汤加减四顺清凉饮子加减里热炽盛证泻火解毒正虚邪留证扶正祛邪托里消毒散去皂刺。专方：鱼腥草注射液单纯疱疹病毒性角膜炎：由单纯疱疹病毒引起的角膜感染，发病率及致盲率占角膜病首位，中医属聚星障。风热上犯证疏风散热银翘散加紧龙胆泻肝汤三仁汤加减肝火炽盛证清肝泻火湿热蕴蒸证清热化湿阴虚邪留证滋阴散邪加减地黄丸去枳壳、杏仁；专方：清开灵注射液，抗病毒冲剂真菌性角膜炎：由真菌引起的感染性角膜病变，致盲率高。湿重于热证祛湿清热三仁汤加减甘露消毒丹加减热重于湿证清热化湿细菌性、病毒性及真菌性角膜炎鉴别列表鉴别项目真菌性细菌性单纯疱疹病毒性角膜炎诱因植物性角膜外伤一般性角膜外伤感冒或劳累后潜伏期起病缓，发病慢，病程长，可复发起病急，发展快，无复发起病缓，发展慢，反复发作病程3~7天1~2天3~9天刺激症状轻重不一重可轻可重，角膜知觉减退分泌物水样或粘液样，量少脓性，量多水样，量少溃疡形态早期为灰白色形态不一，其周边呈结节状或环状浸润，溃疡近似圆形，表面粗糙干燥，坏死组织如舌苔、牙膏状，无粘性，易刮下，周边可有树枝状伪足或卫星状浸润早期为灰黄色单个性浓密浸润；溃疡呈淡黄色不规则圆形，覆以脓性坏死物，坏死组织呈粘性，不易剥下，常有基质浸润。初起为多个针尖样细小点状浸润，继则相互融合成溃疡，如树枝状，上皮缺损，荧光素染色阳性。中晚期表现为地图状或盘状角膜炎前房积脓常有，粘稠大多有，淡黄色多无病原体检查刮片及真菌培养有致病真菌可见细菌，培养有细菌生长病灶刮片普通染色法或荧光抗体染色、病毒培养治疗反应抗真菌药物有效抗细菌药物有效抗病毒药物有效角膜基质炎：是位于角膜基质深层的非化脓性炎症，主要表现为角膜基质水肿，深层血管形成，角膜上皮及基质浅层一般不受影响，多发于5~25y。属混睛障或混障证。梅毒性角膜基质炎是先天性梅毒最常见的迟发表现。肝经风热证祛风清热羌活胜风汤加减银花解毒汤加减肝胆热毒证泻肝解毒虚火上炎证滋阴降火肺阴不足者予百合固金汤；肝肾阴亏者用知柏地黄丸加减蚕食性角膜溃疡：是一种慢性、进行性、非感染性、边缘性、疼痛性角膜溃疡，难治。多见成年，男多于女。属花翳白陷。全身治疗，顽固者用环磷酰胺。肺肝风热证疏风清热加味修肝散加减泻肝散加减当归四逆汤加减热炽腑实证通腑泄热阳虚寒凝证温阳散寒白内障：即晶状体浑浊。临床可有视力障碍、单眼复视或多视、近视、飞蚊症、虹视、夜盲、昼盲或色觉异常。老年性白内障分：皮质性（最常见）、核性、后囊下。治疗：手术，局部用障翳散、白内停、莎普艾斯卡他林、法可林等。辅以VB、C、E。肝肾亏损证补益肝肾右归丸加减脾气虚弱证益气健脾补中益气汤加减肝热犯目证清热平肝，散邪明目石决明散加减阴虚湿热证滋阴清热，宽中利湿甘露饮加减专方：障眼明片、石斛夜光丸、六味地黄丸。先天性白内障宜在3~6月手术为宜；外伤性白内障分：钝挫伤白内障、穿通伤白内障（24h内出现）、辐射性白内障、电击性白内障。代谢性白内障分：糖尿病性白内障（手术注意血糖）、半乳糖性白内障、低钙性白内障。青光眼：是指与眼压升高有关的以视网膜神经纤维萎缩、视盘凹陷和视野缺损为主要特征的一组疾病，为临床常见病和主要致盲眼病。眼压取决于：①睫状突生成房水的速率、②房水通过小梁网-Schlemm流出的阻力、③上巩膜静脉压。青光眼治疗目的是降低眼压和保护视神经。原发性青光眼闭角型青光眼急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼开角型青光眼继发性青光眼先天性青光眼婴幼儿型青光眼青少年型青光眼先天性青光眼伴有其他先天异常原发性开角型青光眼：又称慢性单纯性青光眼，是一种由眼压升高而致视神经损害、视野缺损，最后导致失明的眼病。特点：眼压升高，但房角宽而开放，及房水回流受阻于小梁网-Schlemm系统。属青风内障，又名青风。不能有效控制眼压者手术治疗。局部：缩瞳剂、β-肾上腺素受体阻滞剂、肾上腺能受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂、前列腺素制剂（增加葡萄膜巩膜旁道房水回流）。气郁化火证疏肝清热丹栀逍遥散加减黄连温胆汤加减痰火上扰证清热祛痰，和胃降逆阴虚阳亢证滋阴潜阳平肝熄风汤加减肝肾两亏证补益肝肾阴虚者杞菊地黄丸，阳虚者，金匮肾气丸专方：益脉康片、复明片、杞菊地黄丸、石斛夜光丸。原发性闭角型青光眼：是一种因周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久粘连，房水外流受阻，引起以眼压升高、视功能损害为主要表现的一类青光眼。急性与绿风内障，慢性与黑风内障相似。急性闭角型青光眼急性发作期症状：①视力急剧下降②眼压突然升高，眼球坚硬如石③角膜水肿，瞳孔呈竖椭圆形散大且带绿色外观④眼局部混合充血⑤前房极浅，前房角闭塞⑥伴有剧烈的眼胀痛、同侧头痛、恶心、呕吐等。（视力丧失则不可恢复）治疗：闭角型青光眼确诊即手术，局部以缩瞳剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂。肝郁化火证清热疏肝、降逆和胃丹栀逍遥散绿风羚羊饮加减将军定痛丸加减吴茱萸汤加减阿胶鸡子黄汤加减风火攻目证清热泻火，凉肝熄风痰火上壅证降火逐痰，