无创机械通气知情同意书

第三军医大学第二附属医院无创机械通气知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行。机械通气是一种呼吸支持技术，它不能消除呼吸衰竭病因，只是为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的目的包括：①改善肺的气体交换：纠正严重的呼吸性酸中毒，纠正严重的低氧血症改善组织缺氧，②缓解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，逆转呼吸肌疲劳，③改善压力-容积关系：预防和治疗肺不张，改善肺顺应性，预防进一步的肺损伤，④其他目的：如保障应用镇静剂、肌松剂的安全，降低颅内压（过度通气疗法）等。无创机械通气属于非创伤性操作，方便患者讲话、进食和自行咳嗽等，避免了建立人工气道的严重并发症，如局部损伤、下呼吸道感染等。对于神志清楚、呼吸节律规整、一般情况相对较好而又需要机械通气支持的患者可优先选择。手术潜在风险和对策医生告知我无创机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的无创机械通气参数设置根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险：1)呼吸困难加重、心跳骤停、严重心律失常等危及生命；2)人机抵抗，不能适应呼吸机辅助呼吸，病情加重，需要气管插管、有创机械通气；3)痰液咳出不畅导致窒息等，危及生命；4)需要长时间留置面罩出现面部皮肤压红、破损；5)出现鼻黏膜充血、鼻窦及耳部疼痛、口鼻干燥、眼部气流刺激等症状；6)患者张口呼吸或配合不佳导致胃肠胀气；7)口咽部细菌侵入或消化道内容物反流误吸出现肺部感染；8)机械通气治疗过程中出现低血压，严重者危及生命；9)机械通气治疗过程中出现气胸、血气胸等，需要行胸腔闭式引流或外科手术治疗，严重者可因急性缺氧缺血导致多脏器功能衰竭、休克甚至死亡；10)撤机困难、呼吸机依赖，需要长期使用呼吸机辅助呼吸；11)其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有肺气肿、高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以及存在肺大疱、胸膜粘连时，以上这些风险可能会加大，或者在使用无创机械通气过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解治疗过程中如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方案，可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意医生可以根据我的病情对预定的机械通气方式和参数做出调整。我理解我的机械通气治疗会有多位医生共同参与。我并未得到治疗百分之百有效的许诺。医师已详细告知我替代治疗方案，如：，我决定放弃替代治疗方案。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的机械通气治疗方式及治疗过程中可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次机械通气治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日