病情观察及危重患者的护理

内容提要第一节病情观察第二节危重患者的护理第一节病情观察•病情观察的意义•病情观察概念•病情观察的方法及内容病情观察的意义•为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。•有助于判断疾病的发展趋势和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数。•及时了解治疗效果和用药反应。•有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命。护士具备的条件要有一定的医学知识，严谨的工作作风，高度负责的责任心及敏锐的观察力，既要有重点，又要认真全面；既要细致，又要准确及时；要做到病情观察概念•医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。病情观察的方法•视诊用视觉来观察患者的全身和局部状态的检查方法，如年龄、营养状况、分泌物、排泄物的性状等。•听诊用耳直接或用听诊器或其他仪器听取患者身体各个部分发出的声音，如咳嗽的不同声音、剧烈程度、心率、肠鸣音等。•触诊用手的感觉来感知身体某部位有无异常的检查方法，如用触觉了解体温、弹性、脏器的外形等。•叩诊用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动产生的声音，根据感到震动和所听到的声音来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置，如确定心界大小、有无腹水等。•嗅诊利用嗅觉来辨别患者的各种气味，以判断与其健康状况关系的一种检查方法，如皮肤、黏膜、胃肠道、排泄物的气味等。一般情况的观察其他方面的观察特殊检查或药物治疗的观察心理状态的观察瞳孔的观察意识状态的观察生命体征的观察病情观察的内容很重要哦！（一）一般情况的观察1、发育与体型2、饮食与营养状态3、面容与表情4、体位5、姿势与步态6、皮肤与粘膜（一）一般情况的观察•发育与体型:①均称型②瘦长型③矮胖型•饮食与营养状态:良好、中等、不良•面容与表情:①急性病容②慢性病容③二尖瓣面容④贫血面容等（一）一般情况的观察•体位:自主体位、被动体位、被迫体位。•姿势与步态:如腹痛时捧腹而行、蹒跚步态、醉酒步态、失调共济步态等。•皮肤与粘膜:如贫血患者口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心衰等缺氧患者口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；严重脱水、甲减者皮肤弹性差等。（二）生命体征的观察•体温、脉搏、呼吸、血压均受大脑皮层的控制和神经、体液的调节。•体温不升多见于大出血休克患者；•脉搏节律改变多为严重心脏病、药物中毒、电解质紊乱等原因所致；•血压持续升高，应警惕发生高血压危象等。（三）意识状态的观察•意识状态是大脑功能综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷，准确、语言流畅，准确、思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物判断力和定向力正常。（三）意识状态的观察•意识障碍是个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍分为：•1、嗜睡最轻的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，刺激去除后又很快入睡。•2、意识模糊程度较嗜睡深。表现为思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、躁动不安等。•3、昏睡患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊，体质刺激后又进入熟睡状态。•4、昏迷最严重的意识障碍，按程度可分为①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、呑咽反射、咳嗽反射可存在，呼吸、心率、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。②深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。（四）瞳孔的观察•1、瞳孔的形状、大小和对称性•正常瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆，直径2-5mm。（四）瞳孔的观察•瞳孔直径＜2mm，称为瞳孔缩小。瞳孔直径＜1mm，称为针尖样瞳孔。•单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小：有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。•瞳孔直径＞5mm，称为瞳孔散大。•双侧瞳孔散大：见于颅内压增高、颅脑损伤等。（四）瞳孔的观察•2、对光反射•正常瞳孔对光反射灵敏，光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。•当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反射消失，见于危重或深昏迷患者。（五）心理状态的观察•患者的心理状态是一般心理状态和患病时特殊心理状态的整合，如一般心理状态中的注意力、情绪、认知、动机和意识状态，与患病的适应状态的统一。因此要从患者对健康的理解、对疾病的认知、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察。（六）特殊检查或药物治疗的观察•1、特殊检查和治疗后的观察•在临床工作中，会对未明确诊断的患者进行一些常规和特殊专科检查，如腹腔镜检查、羊膜腔穿刺等。这些检查均会对患者产生不同程度的创伤，护士应重点了解注意事项，观察生命体征、倾听主诉，防止并发症的发生。•如由于治疗的需要患者可能应用引流管，应注意引流液的性质、颜色、量，观察引流管是否通畅；锁骨下静脉穿刺患者，注意观察有无胸闷或呼吸困难等。（六）特殊检查或要去治疗的观察•2、特殊药物治疗患者的观察•药物治疗是临床最常用的治疗方法。护士应注意观察其疗效、副作用、毒性反应。如服降压药要注意患者血压变化等。（七）其他方面的观察•除上述观察内容外，还应注意患者的睡眠情况以及自理能力。•了解自理能力可以有助于护士对患者进行有针对性的护理，同时分析患者疾病情况。第二节危重患者的护理•（一）危重患者的病情监测•1、中枢神经系统检测包括意识水平监测、CT等。•2、循环系统监测包括心率、心律、血压等。•3、呼吸系统监测呼吸运动、频率、节律、呼吸音；痰液的性质、量、血气分析；胸片等。•4、肾功能监测肾脏是调节液体的重要器官，它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维持水电解质平衡及细胞内外渗透压平衡，同时也是最易受损的器官之一。包括尿量，血、尿钠浓度等。•5、体温监测是最简单易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。正常人体温较恒定，代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，极重度或临终患者体温反而下降。第二节危重患者的护理•（二）保持呼吸道通畅•清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物排出；昏迷患者常因咳嗽、呑咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液积聚喉头，引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物保持呼吸道通畅。第二节危重患者的护理•（三）加强临床基础护理•1、维持清洁•（1）眼部护理眼睑不能闭合者涂眼膏或覆盖油纱布，以防角膜干燥。•（2）口腔护理保持口腔卫生，增进食欲。对不能进食者，做好口腔护理，防止发生口腔炎、口腔溃疡等。•（3）皮肤护理危重患者由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良等又发生压疮的危险。故应加强基础护理，做到“六勤一注意”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、注意交接班。第二节危重患者的护理•2、协助活动病情平稳时，应尽早协助患者进行被动肢体运动，每天2-3次，肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，同时做按摩，以促进血液循环，增加肌张力，预防肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓的形成。•3、补充营养和水分危重患者机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质需要量增加，而患者多胃容纳不佳，消化功能减退，为保证患者有足够的营养和水分，对不能进食者，可采取鼻饲或完全胃肠外营养。第二节危重患者的护理•4、维持排泄功能协助患者大小便，必要时给予人工通便及导尿术。•5、保持导管通畅危重患者身上有时会有很多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落、保持通畅，发挥应有的作用。同时严格执行无菌操作，防止逆行感染。•6、确保患者安全对谵妄、躁动、意识障碍者，注意安全，合理使用保护具。牙关紧闭、抽搐者用开口器、牙垫，防止舌咬伤，室内光线要暗，工作人员动作要轻，避免刺激引起抽搐。正确执行医嘱。第二节危重患者的护理•（四）危重患者的心理护理抢救过程中，会导致患者产生极大的心理压力。护士应做到:•1、表现出对患者的照顾关心、尊敬。态度要和蔼、有同情心。•2、做任何操作前向患者做简单的解释。•3、对呼吸机进行治疗的患者应解释呼吸机的意义。•4、对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍着，应建立其他有效的沟通方式。•5、鼓励患者参与自我护理活动。•6、尽可能的采取“治疗性触摸”，这种触摸可以引起患者注意，传递爱心。•7、鼓励家属及亲友探视，与患者沟通，关心与支持。减少环境及光线刺激，工作人员做到“四轻”，说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。