黛力新临床应用体会-.ppt

黛力新临床应用的体会世界卫生组织估计：在一般社区中几乎有四分之一的人有精神心理障碍，只有一半去就医过，其中只有一半被诊断出来，诊断出的病人只有一半得到适当的治疗。在我国可能更少。•在综合性医院里大约有四分之一的病人是常被忽视的精神心理障碍。他们经常在各科就诊，查不出什么大问题。消耗了大量医疗资金，本人的临床症状没有改善，依然痛苦不堪。我们在工作中应用黛力新及一些其他药物治疗这些易被忽视的轻、中度的精神心理障碍有些个人的体会，在此与大家交流讨论。一．轻、中度的抑郁症：(depression)经常会被误认为是正常的情绪反映。例如丢了一个钱包人人都会不开心，一般两、三天也就过去了。如果为此十天半月的情绪低落而且影响正常的工作、学习、生活这就要注意有无抑郁障碍。抑郁症也常伴有紧张焦虑情况，掩盖了抑郁症状。严重或较长久的躯体疾病会产生抑郁心境，而不仅是对疾病的反应。有99.1%的心理障碍患者是以躯体不适为主诉到综合性医院就诊，其中10.4%为抑郁症。抑郁障碍的症状诊断：是以情绪低落为主要特征，闷闷不乐、悲痛欲绝造成工作生活困难，持续两周并伴有以下症状中的4项：1）丧失日常生活兴趣，无愉快感；2）精力减退，持续疲乏；3）精神运动迟滞或激越；4）自我评价过低，自责或内疚感过分；5）联想困难，自觉思考能力显著下降；6）反复出现消极观念，想自杀；7）失眠早醒或思睡；8）食欲不振体重减轻；9）性欲明显减退。举例：吴某女.22岁.大学二年级学生.初诊日期：2002。4。20。主诉:头昏、记忆困难、焦虑不安二月余现病史：二月来准备参加“雅思”考试。听人说特别难而担心考不出。看书时出现前看后忘或脑子一片空白，继而坐立不安，夜不能眠，头昏脑胀，常一人独居一室哭泣，不节饮食。自责自罪，有轻生念头。背景情况：父亲50岁才生患者。自幼成绩优良。幼时患肾炎。自学后考入中学，高中未毕业又以同等学历考入“财大国际金融”。现欲进入英国某大学读研究生。自觉父母年迈，要早日挣大钱，让父母过好日子。现在这样不行了。平时英语学习无困难，成绩优秀。为准备出国“雅思”考试，担心用脑过度，从此不能用英语思考，更加重焦虑。体检：（-）精神检查：接触良好，思路清晰，叙述病史有条理。对自己评价低又心有不甘。有求治要求。担心治不好。诊断：焦虑状态。抑郁障碍。谈话纲要：（1）肯定患者有聪明才智，做人有责任心、孝心，品德优良又努力。（2）对自己要求高是对的，但不能要求只许成功不许失败。（3）不要以成绩论英雄。人的能力有大小，自己是否尽力了是主要的。（4）把这次考试当作一次经历，付一笔学费。（5）说明现在的症状与情绪有关，使大脑中一些神经递质受抑制。（6）需要服用些药物。处方：TabDeanxit20#Sig:1#b.i.d.p.c.(1-1-0)随访：4月24日服药后三日头昏胀依旧。夜眠好转，但不深。嘱继续服药。4月30日服药后一周情绪好转，头昏胀仍有。5月4日出虚汗无力有时有虚幻感。5月20日症状消除，可以学习、能接受把考试作为一次经历。不求必胜。药量自行改为每日一粒。7月20日参加“雅思”考试，感到没有想象中难。情绪稳定准备再考一次。2003年1月20日再考一次“雅思”超常发挥获得高分——7分。获得信息后第一时间打电话告诉医生。二．惊恐障碍：属于一种反复发作性的精神障碍。无明显诱因情况下，突然发生的强烈的紧张、恐惧、大祸将临或频死感觉。发作时常有呼吸困难、心悸胸痛、咽梗、窒息、害怕即将发疯或失去控制。还可有口干出汗，脸色苍白，瞳孔改变等植物神经症状。历时短暂，自行缓解。体格检查和实验室检查均无阳性发现。常被误认为心绞痛、冠心病、二尖瓣脱垂、癔病等。举例：王某女38岁。一月来，突然发作胸闷气急、四肢发冷、颤抖、恐惧不安，寻找安全地方。每次发作历时十到十五分钟，自行缓解。近一周来几乎每天均有发作。在各医院急诊门诊多次，反复检查心电图、脑电图、血象、生化均无发现。来我科就诊。体检正常。拟诊：惊恐发作。处理：1）给予解释，并非器质性疾病。需通过松弛训练，多听轻音乐。建立平和心态。2）处方：黛力新每天早午各一粒。病程经过：服药一周后，停止发作。三个月后改为每天一粒。已半年无发作。现每两天服一粒。三、广泛性焦虑症(generalanxiety)持续三个月以上的紧张、担心，心惊肉跳，又无明确对象，疲乏、颤抖、肌肉紧张、坐立不安。伴有气急、心悸、口干、肢冷、头昏、纳滞等症状。也常在内科、心脏科、呼吸科、消化科就诊，各项检查正常。举例：张某男88岁教授。近四个多月来出现心神不定、坐立不安，不能阅读，听到一点声音即惊跳，自己不知为何感到紧张，两手发颤、头昏、乏力、心跳、出汗，夜寐不宁，食欲不振。一再告戒自己不必紧张，但却难以控制。应用安定可有所好转，但经常昏昏欲睡。拟诊：广泛性焦虑症处理：1）肯定患者不是“心理作用”。2）告知广泛性交虑是中枢神经系统5-HT代谢失调有关。可以治愈。3）给予黛力新1片/次；早、午各一次。晚上服用氯硝安定2mg.随访：一周后稍好转，两周后可以看书，读报。服用三个月后症状基本消失。后改用其他药物维持。四、躯体形式障碍（Somatoformdisorder）包括躯体化障碍、持续性疼痛障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱。这是在综合性医院里最常见的心理障碍。患者以各种躯体症状为主诉就诊，所患的症状难以解释。经各项检查没有阳性发现或所得结果不能解释其症状及其严重程度。举例：1）潘某女61岁退休教师1999年以来，头痛、头昏、失眠、气短、乏力，甚至穿衣也感吃力。兴趣索然，食欲不振。经查：EKG窦性心动过速，颅脑CT（－），TCD示脑供血不平衡，各项血液指标正常。但认为自己有大病，医生也查不出。将不久人世，“交代后事”，并欲自杀。经用黛力新1粒b.i.d.(1－1－0)治疗。三周后明显好转。持续一年余。后出现表情呆板，轻度手抖，停服。两年前，因弟弟中风，心情不快又出现乏力、心悸、抑郁。服用过奥麦伦、左洛复、赛乐特、怡诺思均疗效不佳。再次应用黛力新每日早午各一粒，持续至今。感到一切正常。很特别的是锥体外系征状并未加重。2）杨某女63岁退休医生三年前起出现左颈部“吊痛”向鼻深部，咽喉部放射，持续性疼痛阵发加剧。在耳鼻喉科、口腔科、神经科多方检查。CT、MR、鼻咽镜均为阴性。服用过卡马西平、得理多、野木瓜、各种止痛片。均称无效。自认为是“三叉神经痛”要求神经外科开刀。神外科医生排除三叉神经痛，患者仍坚持要手术。由神经外科转来门诊。经详细解释三叉神经痛的特点与患者情况不同，并告知这是一种躯体形式障碍，可以治愈。给予黛力新1粒b.i.d.(1－1－0),一周后有好转，三个月后基本不痛。服药一年。停服。一月前又来门诊，称疼痛从来未好过，又要求手术。再次给予黛力新，服药一周又诉好转，不再要求手术。现在治疗中。3）余某男93岁老干部身体健康思路清晰。半年来自觉“脑鸣”影响睡眠，并感到烦躁不安。多方就医，五官科中医科等各项检查阴性，中西药物治疗，效果不佳。经神经内科各项检查，无阳性发现。给予解释此“脑鸣”非器质性疾病，对健康无妨碍。并给予黛力新早、午各一粒。两周后好转，一个月后表示已能接受医生解释，理解“脑鸣”无妨。虽然仍有“脑鸣”但已能承受，也不再烦躁。睡眠好转。4）周某女58岁腹痛腹胀、嗳气胸闷、口干苔腻、在消化科诊治。半年内做三次胃镜，一次肠镜检查。诊断：浅表性胃炎。反复服药效果不佳。转神经科门诊，经检查无阳性体征。发现有情绪低落，疑病，担心生癌症。给予黛力新早、午各一粒。两周后好转，一月后症状基本消除。两个月后无主诉不适。五．妇女更年期综合征：妇女在绝经期前后，会出现情绪障碍和自主神经功能紊乱。传统认为是雌激素、孕酮、睾酮下降所致。激素替代疗法虽然有一定效果，但不够理想，而且存在患恶性肿瘤的风险。应用黛力新治疗更年期综合征，也有良好的疗效。有待进一步研究。举例：武某女48岁，退休工人。月经紊乱一年，出现头痛、颈痛、咽梗、气短，担心得了癌症，情绪低落、对原来喜欢的事物，失去兴趣，感到活着无意思。常出现口干、出汗、面色潮红、心跳加速、有时坐立不安、紧张焦虑。在妇科门诊应用“利维爱”，中药等，效果不够理想。经使用黛力新早、午各一粒，两周后症状减轻，一月后情绪好转，恢复喜欢打扮穿着，性格爽朗的状态。一年后渐渐减量，现在每两天服一粒。无任何不适。六．其他：在工作中许多医生在用黛力新治疗某些疾病时，会发现一些意想不到的戏剧性的情况，有待我们进一步去研究。这里介绍一些个案，仅供参考。1）面肌搐搦症：有一患者患面肌搐搦症多年，在北京服用过多种药物，疗效都不佳来上海某医院神经科经用黛力新治疗，明显好转，逐渐减量，每两天一粒维持。2)以眩晕为主诉的患者中，有一些伴有明显的焦虑症状，他们经常在内科、五官科、神经科就诊。被诊断为：美尼尔病、心源性眩晕、颈椎病、椎基底动脉供血不足…等。其实是焦虑状态，眩晕是其躯体表现。应用黛力新治疗可获得明显效果。李某，女56岁发作性眩晕，恶心、呕吐。CT显示颈椎退行性病变，TCD示脑血流减慢。平时与媳妇相处不睦，生气后易发病。给予黛力新每日早午各一粒三周后无发作。心情好转，与媳妇不再吵闹。3）遗尿症：有医生用黛力新治疗遗尿症。也有效。4)脑外伤后综合征：常有头痛头昏、恶心、纳呆、失眠、易怒、烦躁等主诉。应用黛力新也有良效。七．有待探讨的问题：1)起效时间、疗程与减、停药：黛力新起效快于SSRIs药物。但一般也要一周见效，两周效果明显。一个月左右疗效才较肯定。所以用药前要与患者交代清楚，以免三天无效就停服。按照推荐，治疗期为6个月，巩固期6个月，维持期6个月。总的疗程为一年半。但也有服用达7年的患者。据报道黛力新停服没有撤药反应。我们体会停药快易引起复发或复燃。建议停药过程要缓慢。甚至每次只减1/4片。2)药物依赖问题：生理依赖：由于反复用药所造成的适应状态，表现为耐受性增加和停药或减药后的戒断症状。心理依赖：用药后使患者产生一种愉快满足或欣快感，驱使患者为了满足这种感觉，不择手段的去获得和使用该药物。在使用黛力新的患者中，未见有戒断反应。只见减停药后症状的再现或加重。被称为复发和复燃。此外只见有患者担心用药成瘾，而未见患者为获得黛力新而不择手段。已知心理障碍的物质基础，是中枢神经系统的神经递质不足或平衡失调。补充或调整神经递质可获得治疗效果。人体本身具有调整功能。比如激动时肾上腺素增高使心跳加快，应激性提高。但不会一直如此，通过自身调节，会重新平静。药物可起到了补充或调整的功能。用药的剂量和时间长短与患者的调整功能有关。有的患者生成神经递质有困难或调整能力差，也有可能要终身服用。就像人要吃食物，缺乏多巴胺者会引起帕金森病，必须补充。3）共药治疗问题：说明书指出不要与巴比妥、乙醇、单胺氧化酶抑制剂、神经阻滞剂等合用。与镇静剂合用要逐渐减量停用。我们感到有些病人开始治疗时加用一点安定剂还是有效，但与黛力新要隔开6小时以上用为好。在与SSRI类药物合用时未见不良反应。并可减轻它们的副反应。但还是不要长期两药合用。4)黛力新的作用机理问题：它的主要成分为氟哌噻吨0.5mg加美利曲辛10mg。前者在以往治疗精神分裂症时为每日5～20mg。现在其含量仅为十分之一到四十分之一。加上美利曲辛后，其毒性大大减低，疗效却提高了。好似小剂量阿斯匹林对血小板的抑制作用更好了。其中的道理有待大家研究.副作用问题：这个问题常常引起患者的疑问而不敢用药。（1）禁忌症：心肌梗塞后、有束支传导阻滞的、闭角性青光眼患者；酒精、巴比妥、鸦片中毒；用单胺氧化酶抑制剂者两周内勿用。兴奋、躁动者勿用。（2）慎用：曾有过肝肾功能损害者，在肝肾功能正常情况下应用，并要加以监测。（3）不良反应：头昏、思睡、口干、便秘、失眠、不安、纳呆。都较轻微，对症处理即可。少数病人可有震颤、肌张力增高等锥体外系症状。停药即可消失。（4）药品的副作用→有时很有用阿尔马尔用于降压，它的副作用可对抗原法性震颤曲唑酮用于抗抑郁、抗焦虑，它的副作用可使阴茎勃起，已经有人在试用.黛力新在用于伴有腹泻的患者，可减轻腹泻。6）心理支持与交代注意事项对药物治