输血质量PDCA

输血质量管理持续改进（PDCA）一、策划1.实施背景2012年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。2.临床用血中存在的问题⑴输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到位。临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到位。实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象；⑵输血管理人员的素质不高。临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。⑶相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《四川省输血科(血库)基本标准》。仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。⑷临床用血管理不严，操作不规范。表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。输血前检查不规范，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。⑸临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。3.确定方针和目标并制定计划调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。制定各级组织的计划目标、工作职责和活动细则。制定并实施输血质量管理与持续改进方案。(1)落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。(2)输血科为临床提供24小时配血、供血服务，满足临床需要，不得非法自采、自供血。(3)严格掌握输血适应症，根据患者病情和血液中心血液制品种类提出合理用血方案，开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。(4)建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。(5)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，并做好室内质量控制，参加室间质评。完善输血不良反应及输血感染疾病的登记、报告制度。(6)签署“输血治疗同意书”，告知输血的目的及风险，取得患方的知情同意。(7)建立手术用血前评估及用血后疗效评估、记录制度。二、组织实施计划和目标1.医院用血管理委员会每季度召开例会，分析总结本季度全院临床用血情况，指导和监督临床科室科学合理用血，部署下一步管理工作。2.依据《输血质量管理与持续改进方案》并按照医院制定的《输血质量检查考核办法》，医务科负责每月对各临床科室用血情况进行检查考核，结果纳入病历质量考核。附件：医务科对输血临床科室的督导情况:3.在医院用血管理委员会的直接领导下，输血科输血质量管理小组负责输血安全的预防及监控，收集、分析临床信息，促进科学合理用血。定期检查与随机抽查相结合，质量检查每月至少进行一次，主要检查各种记录的完整性和有效性，分析存在的问题，提出整改措施。4.建立输血管理信息系统。5.每年至少两次对临床医师输血知识的教育与培训。三、检查执行情况针对上一个阶段提出的整改措施，认真检查落实情况。1.用血委员会指定医务科牵头对运行病历抽查、归档病历专项检查。2.输血科对输血申请单、输血医嘱权限、输血合理性、输血不良反应、血袋回收等进行检查。3.护理部对标本采集、运送全过程及取血流程进行监管、检查。四、分析、总结、处理（一）取得的成效1.2011年至2014年，医院根据临床输血工作需要对“临床用血委员会”进行了三次人员调整，人员构架对临床用血环节质量的监管和指导作用更有针对性，在临床用血委员会指导下更新并完善了输血制度，制定了急诊用血及抢救用血流程。2.建立了输血前评估及输血后评价质量监控表并纳入病历管理，定期分析评价了用血趋势，对不合理输血及各科用血情况进行院内公示。3.对输血不良反应纳入了不良事件上报管理，输血科与临床科室共同对输血不良反应进行鉴别，由输血科进行追踪反馈。4.临床医师对合理用血指征掌握更加严格，合理用血率达到100%。输血无效的监管及采取措施已在输血后评价中得到体现。5.建立了输血管理软件并对漏洞修复，功能优化；储血冰箱更换；冰箱温度不间断无线网络监测；全自动血型鉴定仪投入使用；输血科改建。6.输血申请单由手工开单改为电子申请，提高了准确性，规范了填写内容。7.血液采集流程、配血完成后至护士领取时的血液保存、血液输注完成时限得到规范了。8.在医院用血管理委员会指导下，由医务科牵头对临床用血定期检查，不足或缺陷公示在院内网中，引起了临床重视。通过PDCA管理，临床科室输血质量得到较明显提高（二）存在的问题1.根据我院目前实际情况已设置了血库，隶属检验科管理，但血库缺乏懂临床的输血医师。2.无偿献血宣传工作有待加强；自体输血技术推广使用不足。3.输血知识培训教育成效有待提高。4.输血无效及输血严重危害的管理工作仍需加强。以上不足及输血服务质量的提高在新的PDCA循环中持续改进。