流产

西P125定义妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产.分类按时间分：早期流产——流产发生于妊娠12周前晚期流产——发生在妊娠12周至不足28周按方式分：自然流产：因某种病因致胚胎胎或胎儿自动脱离母体者人工流产：采取药物或手术方法使妊娠终止者按临床类型分：先兆流产难免流产不全和完全流产稽留流产习惯性流产流产感染特殊类型流产各种流产的转归正常妊娠先兆流产（胎漏胎动不安）难免流产（胎动欲堕）过期流产（胚死不下、胎死不下）完全流产（堕胎小产）不全流产（堕胎小产）连续3次以上习惯性流产（滑胎）病因1．遗传基因缺陷早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50％-60％。●染色体数目异常：三体、三倍体及X单体等●染色体结构异常：断裂、倒置、缺失和易位2．环境因素影响生殖功能的外界不良因素很多，可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。接触某些有害的化学物质(如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等)和物理因素(如放射线、噪音及高温等)，均可引起流产。3．母体因素(1)全身性疾病：妊娠期患急性病，高热可引起子宫收缩而致流产；细菌毒素或病毒(单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等)通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。(2)生殖器官疾病：孕妇因子宫畸形(如双子宫、纵隔子宫及子宫发育不良等)、盆腔肿瘤(如子宫肌瘤等)，均可影响胎儿的生长发育而导致流产。(3)内分泌失调：黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。甲状腺功能低下者，也可能因胚胎发育不良而流产。(4)创伤：妊娠期特别是妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，可刺激子宫收缩而引起流产。4、胎盘内分泌功能不足妊娠早期时，卵巢的妊娠黄体分泌孕激素外，胎盘滋养细胞亦逐渐产生孕激素。妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘还合成其他激素如p-绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素及雌激素等。早孕时，上述激素值下降，妊娠将难以继续而致流产。5．免疫因素妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。有关免疫因素主要有：父方的组织相容性抗原、胎儿特异抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调、孕期母体封闭抗体不足及母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足等。病理早期流产时胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离，已分离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。有时也可能蜕膜海绵层先出血坏死或有血栓形成，使胎儿死亡，然后排出。◆8周以内妊娠时，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固·，此时流产妊娠产物多数可以完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。◆妊娠8-12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固，此时若发生流产，妊娠产物往往不易完整分离排出，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致使出血较多。妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内。血红蛋白因时间长久被吸收形成肉样胎块，或纤维化与子宫壁粘连。偶有胎儿被挤压，形成纸样胎儿，或钙化后形成石胎。临床表现流产的主要症状是阴道流血和腹痛。早期流产的全过程均伴有阴道流血。早期流产者，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血。当胚胎完全分离排出后，由于子宫收缩，出血停止。晚期流产时，胎盘已形成，流产过程与早产相似；胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多早期流产的特点往往先出现阴道流血后出现腹痛。晚期流产的特点往往先有腹痛，然后出现阴道流血。临床类型流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段。1、先兆流产●指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛，●妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符，●妊娠有希望继续者。●经休息及治疗后，若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以继续；●若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。2．难免流产■指流产巳不可避免。■由先兆流产发展而来，■此时阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液(胎膜破裂)。■妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。3．不全流产◆指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残于宫腔内，◆由难免流产发展而来。◆由于宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。◆妇科检查宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在官腔内。◆一般子宫小于停经周数。4．完全流产○指妊娠产物已全部排出，○阴道流血逐渐停止，○腹痛逐渐消失。○妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。流产有三种特殊情况：1．稽留流产★指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。★胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。★若已至中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。★妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。★未闻及胎心。2、习惯性流产※指自然流产连续发生3次或以上者。※近年国际上常用复发性自然流产取代习惯性流产。※每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。※早期流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、染色体异常等。※晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛·、子宫畸形、子宫肌瘤等。※宫颈内口松弛者于妊娠后，常于妊娠中期，胎儿长大，羊水增多，官腔内压力增加，胎囊向宫颈内口突出，宫颈管逐渐短缩、扩张。患者多无自觉症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅即排出。3．流产感染流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。诊断▲诊断流产一般并不困难。▲根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需进行辅助检查。▲确诊流产后，还应确定流产的临床类型，决定处理方法。1．病史◎应询问患者有无停，经史和反复流产的病史◎有无早孕反应◎阴道流血，流血量及其持续时间◎有无腹痛，腹痛的部位、性质及程度◎还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味◎有无妊娠产物排出2．查体＊观察患者全身状况，有无贫血＊测量体温、血压及脉搏等＊在消毒条件下进行妇科检查:注意●宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠产物堵塞于宫颈口内；●子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等。●并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。●检查时操作应轻柔，尤其对疑为先兆流产者。3．辅助检查对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查。(1)B型超声显像(2)妊娠试验（3）其他激素测定鉴别诊断★首先，应鉴别流产的类型，鉴别诊断要点见表类型出血量下腹痛排出物宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中少加剧无扩张相符或略小不全流产少多减轻部分排出扩张或有物堵塞或闭小于妊娠周数完全流产少多无全排出闭正常或略大★早期流产应与异位妊娠及葡萄胎鉴别★与功能失调性子宫出血及子宫肌瘤鉴别。处理流产为妇产科常见病，一旦发生流产症状，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。1、先兆流产●应卧床休息，禁忌性生活，阴道检查操作应轻柔，●必要时给以对胎儿危害小的镇静剂。●黄体酮每日肌注20㎎，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。●维生素E及小剂量甲状腺粉(适用于甲状腺功能低下患者)也可应用。●对先兆流产患者的心理治疗也很重要，要使其情绪安定，增强信心。●经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提示可能胚胎发育异常，进行B型超声检查及B-HCG测定，决定胚胎状况，给以相应处理，包括终止妊娠。2、难免流产◆一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。◆早期流产应及时行负压吸宫术，对妊娠产物进行认真检查，并送病理检查。◆晚期流产，因子宫较大，吸宫或刮宫有困难者，可用缩宫素10单位加于5％葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后需检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔残留的妊娠产物。3．不全流产◎一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清徐官腔内残留组织。◎流血多有休克者，应同时输血输液。◎出血时间较长者，应给予抗生素预防感染。4、完全流产如无感染征象，一般不需特殊处理。5、稽留流产◆处理较困难：＊因胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。＊稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。◆处理前应：①检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，②并作好输血准备。◆若凝血功能正常，可口服炔雌醇lmg每日2次，或口服己烯雌酚5mg每日3次，连用5日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。◆子宫小于12孕周者，可行刮宫术。术时注射宫缩剂以减少出血，若胎盘机化并与宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止穿孔．一次不能刮净，可于5-7日后再次刮宫。◆子宫大于12孕周者，应静脉滴注缩宫素(5—10单位加于5％葡萄糖液内)，也可用前列腺素或依沙吖啶等进行引产，促使胎儿、胎盘排出。◆若凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。6．习惯性流产有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括①卵巢功能检查、夫妇双方染色体与血型鉴定及丈夫的精液检查，②女方尚需进行生殖道的详细检查，包括有无子宫肌瘤、宫腔粘连，并作子宫输卵管造影及子宫镜检查，以确定子宫有无畸形与病变以及检查有无宫颈内口松弛等。查出原因，若能纠治者，应于怀孕前疗。原因不明的习惯性流产妇女:■当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗，每日10-20mg肌注，或HCG3000U，隔日肌注一次。■确诊妊娠后继续给药直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份，■并嘱其卧床休息，禁忌性生活，■补充维生素E及给予心理治疗，以解除其精神紧张，并安定其情绪。■宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术。若已妊娠，最好于妊娠14-16周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线，若环扎术后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。7．流产感染◆流产感染多为不全流产合并感染。◆治疗原则应积极控制感染，◆若阴道流血不多，应用广谱抗生素2—3日，待控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织以止血。◆若阴道流血量多，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。◆术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。◆若已合并感染性休克者，应积极纠正休克。◆若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流.必要时切除子宫。思考题1什么叫流产?各临床类型有哪些表现?如何处理?2如何区别先兆流产与难免流产?女,25岁.停经46天,阴道流血5天.量少,色鲜红,无血块及组织样物排出,小腹隐痛,腰酸,小便频,稍黄,舌红,少苔,脉细滑.尿HCG阳性.孕3产0自然流产3次.中西可能诊断.必要检查.早产定义:妊娠满28周至不满37足周(196-258日)间分娩者称早产。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重为1000-2499g，各器官发育尚不够成熟。◆早产占分娩总数的5％-15％。◆早产儿中约有15％于新生儿期死亡。◆除去致死性畸形，75％以上围生儿死亡与早产有关。[原因]常见的原因有：1．孕妇因素(1)孕妇合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎\急性肾盂肾炎\急性阑尾炎\妊娠期肝内胆汁淤积症\严重贫血＼慢性肾炎\妊娠高血压综合征\心脏病\性传播疾病及重度营养不良等。(2)子宫畸形包括双子宫、双角子宫及纵隔子宫等；此外，宫颈内口松弛与子宫肌瘤也易发生产。(3)医源性因素：孕妇患妊高征等产科疾病以及合并有内、外科疾病,因病情需要，必须提前终止妊娠者。2．胎儿、胎盘因素双胎妊娠、羊水过多、胎膜早破、宫内感染、胎盘功能不全、母儿血型不合、前置胎盘及胎盘早剥等。[临床表现及诊断]早产的临床表现主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩，并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以